疾病流行的强度 　　疾病流行的强度就是疾病在某地区一定时期内存在数量多少，以及各病例之间的联系程度，也称为疾病的社会效应，也是疾病在人群中的数量变化。表示流行强度的术语有散发、流行和大流行。 　　（一）散发 　　散发(sporadic)是指某病在一定地区的发病率呈历年来一般水平。一般多用于区、县以上范围，不适于小范围的人群，如一个托儿所、工厂和学校等。不同病种、不同时期散发水平不同。确定某病在某地区是否属于散发，应参照当地前3年该病的发病率，如当年发病率未显著超过既往一般发病率，则称为散发。 　　有时也将发病人数不多，病例间无明显传播关系情况也称散发。但是在小范围的人群中出现上述情况则称为散发病例或单个病例。 　　（二）流行 　　流行（epidemic）是指一个地区某病发病率明显超过历年的散发发病率水平称为流行。流行与散发是相对的，各地应根据不同时期、不同病种等作出判断。 　　有时在实际工作中作用暴（或爆）发（性）流行一词。它表示在一个地区某病病例突然大量增多，发病率常超过一般流行的发病率水平，来势较迅猛，流行持续时间往

　疾病的分布 　　疾病，不论是传染病还是非传染病均有两方面表现：一方面是疾病的个体表现，如症状、体征、功能变化等临床现象；另一方面是疾病的人群表现，如什么地区发病多或少，什么时间发病多或少，哪些人群发病多或少等。综合其特点就构成了人群中疾病图谱，这种图谱叫做疾病的人群现象。疾病的人群现象称为疾病的分布。 　　疾病的分布（distribution of disease）是流行病学的一个重要概念，它的“流行”和“不流行”经常受到致病因子、环境、人群特征等自然和社会因素的影响。疾病的分布不是漫无规律的，它反映了引起疾病的原因及其作用。因此，正确进行疾病分布描述，是研究疾病流行规律和病因的重要组成部分。历史上不少流行病学的成就，就是由于研究者仔细研究了疾病的分布而获得成功的。 　　一、描述疾病分布常用的率和比 　　描述疾病在人群中分布，一般是计算疾病在不同地区、不同时间和不同人群中发生的频率，然后进行分析，得出其流行规律及病因假设。常用的率和比： 　　（一）死亡率 　　死亡率（mortality rate,death rate）是指某人

流行病学的研究范围及应用 　　（一）、描述疾病与健康状态的分布特点 （二）、探讨病因与影响流行的因素及确定预防方法 （三）、应用于诊断、疗效判断、选择治疗方案及预后的评价 （四）、疾病的预防与控制的对策与措施 （五）、应用于医疗、卫生、保健服务的决策和评价 　　由于几乎各种疾病及健康状况都存在着与流行病学有关的问题，因此，在临床各科日常工作中，都会遇到应用流行病学观点和方法的场合。更加上随着医学模式由生物医学模式发展到心理－社会－生物医学模式，以及WHO提出“到2000年人人享有卫生保健”及发展初级卫生保健，应用流行病学的范围日益扩大，归纳起来大约可分为： 　　（一）描述疾病与健康状态的分布特点 　　所谓疾病（或健康状态）的分布是指它在不同时间、不同地区及人群（年龄、性别、种族、职业等）中的发生率、现患率或死亡率等。这些分布经常并非千篇一律、平均分布的。这些分布特点应该用数量正确地把它表示出在地区、时间、人群的分布上。 　　在不同的时间、地区、人群发生某种疾病或数量有不同，提示发病因素的分布的不同。 　　我国进行

流行病学研究方法 　　一、观察法 　　二、实验法 　　三、理论和方法的研究 　　流行病学研究方法大致可分为如下类别。 　　（一）观察法 　　由于流行病学是人群中进行研究，所以研究者实际上不能或不能全部掌握或控制所研究对象发生的条件，因此，观察法（observational method）就是很重要的方法。 　　1．描述性研究（descriptive study）描述性研究又叫描述流行病学（descriptive epi-demiology），通过观察而正确、详细地记载疾病或健康状态按时间、地点、人群各种特征（如年龄、性别、职业、民族等等）的分布特点，也可以包括可疑病因因子的分布特点。为了正确的描述分布，必须有明确统一的诊断标准、准确的病例（或因子）数字以及人口数字。 　　通过描述流行病学获得的资料也可对病因提出线索或假说，或对防制提出有效的措施。 　　2．分析性研究（analytical study）分析性研究又叫分析流行病学（analytical epi-demiology），对所假设的病因或流行因素进

流行病学简史 　　科学是由于社会实践的需要而产生与发展起来的。古代人们与疾病流行作斗争中，逐渐积累起对疾病流行的认识并试图加以解释。从古代起，传染病与非传染病都可有大规模的发生，但传染病的流行危害更大，所以观察较多的是传染病的流行。 　　中国古代殷墟甲骨文（距今3000多年前）已有“虫”、“蛊”、“疟疾”及灭虫的记载。至迟至2300余年,中国的《史记》已用“疫”、“大疫”表示疾病的流行。当时西方的Hippocrates用“流行病”表示疾病流行。这些也许可以认为是流行病学的“萌芽”。 　　此后，疾病流行频繁，特别是在饥荒、战争之后。从《史记》（公元前369年）起到明朝末年（1647年），仅正史即记载95次大流行，238年有流行或大流行。西方也有多次影响重大的大流行，如公元前4世纪的Thycydides瘟疫、汝斯丁鼠疫；14世纪埃及鼠疫流行使该国1/4人口死亡。 　　在长期疾病流行作斗争时，积累起对疾病流行的认识。人们开始推测是什么病原引起流行性疾病。中国古代认为“虫”（如认为肺结核是“痨虫”引起，疥是疥虫引起的）、“戾气”“疠气”、（公元217年

寄生虫病 阿米巴病 　　阿米巴病（amoebiasis）是由溶组织内阿米巴（entamoeba histolytica）原虫感染引起，病变发生于结肠，在少数病例病原体可进一步移行到肝、肺和脑，偶尔蔓延到肛周皮肤、泌尿、生殖等器官。 　　本病遍及世界各地，但以热带及亚热带地区为多见。在我国多见于南方，但在夏季也常见于北方。由于我国卫生状况的不断改善，近年来本病的流行和急性病例已明显减少。 　　一、肠阿米巴病 　　肠阿米巴病是由溶组织内阿米巴寄生于结肠而引起的，因临床上常出现腹痛、腹泻和里急后重等痢疾症状，故常称为阿米巴痢疾。 　　病因和发病机制 　　肠道阿米巴病主要由于食入被包囊污染的食物和水而引起。包囊囊壁具有抗胃酸作用，能安全地通过胃而到达结肠的回盲部，在肠液的消化作用下脱囊而出，发育成为小滋养体。小滋养体直径约为3～12μm，以二分裂方式繁殖，吞噬肠内容物和细菌为营养，不能吞噬红细胞。在结肠功能正常时，横结肠以下的肠段内，因水分吸收，营养物减少和粪便增加，小滋养体停止活动，遂进入包囊前期，继而产生囊壁形成包囊，最后随

　传染病 　　传染病是由病原微生物侵入人体所引起的一类疾病，能在人群中引起局部的或广泛的流行。传染病的病理过程决定于病原微生物的性质和机体的反应，以及是否及时适当的治疗。 　　引起传染病的病原微生物有病毒、立克次体、支原体、细菌、真菌、寄生虫等。这些病原体的生物学特性不同，引起病变的机制不同，侵袭的器官也不同。病原体侵入机体的途径不同，如经皮肤、粘膜或由血液扩散至体内。有的病原体长期潜伏，有的进入体内即生长繁殖，产生对机体有害物质，影响机体局部或全身的功能和形态变化，引起疾病。 　　机体对入侵的病原体多有积极的反应。皮肤、粘膜对于病原体是第一道屏障，不但具有机械的隔离阻挡作用，尚有其它因素作用于病原体，如局部pH，分泌物的各种酶和分解产物，均不利于病原体的繁殖和侵袭。病原体进入体内后，机体的免疫应答系统即积极反应，调动细胞免疫和体液免疫，同时引起局部或全身的炎症反应。不同病原体引起病理改变的基本性质属于炎症范畴。因此传染病的局部和全身反应的变化规律和炎症的规律基本相同。随着病变的发展，临床也出现潜伏期、前驱期、发病期和愈复期。病变发展过程和病程及病原体

　骨关节疾病 　　骨关节疾病种类很多，包括发育障碍、损伤，炎症、代谢和内分泌紊乱以及肿瘤和瘤样病变等。本章主要介绍骨折愈合、常见骨肿瘤、佝偻病和骨软化症、类风湿关节炎和大骨节病。为了便于理解本章的内容，兹复习骨和关节的基本结构，着重于与病变有关的内容。 　　骨是一种特殊的结缔组织，由多种细胞和细胞间的骨基质组成。 　　1．骨基质（bone matrix）由有机物质和无机盐构成。包括：①胶原纤维，约占90％，主要是Ⅰ型胶原；②蛋白多糖（proteoglycan），构成胶原纤维间的无定形物质；③骨盐（bony salt）主要是羟磷灰石。 　　2．骨的细胞成分 包括：①骨母细胞（osteoblast）：胞浆内有丰富的粗面内质网和核蛋白体，合成前胶原蛋白，经高尔基器加工后，释出细胞外，进一步形成胶原纤维。另外，还合成和分泌蛋白多糖。一旦有机骨基质形成，钙化亦即开始。骨母细胞中有大量线粒体，其基质中含有丰富的钙磷颗粒（焦磷酸锑钙）。骨母细胞富于碱性磷酸酶，具有焦磷酸酶的活性，可以水解焦磷酸盐，还可水解磷酸酯，提高局部钙和磷酸盐的浓度，形成过饱和状态，而促

　神经系统疾病 　　由于神经系统解剖生理学上的某些特殊性，故在病理方面具有和其它实质性器官（如肝、肾）不同的一些特殊规律：①病变定位和功能障碍之间的关系密切，例如一侧大脑额叶前中央回病变可导致对侧肢体偏瘫；②相同的病变发生在不同的部位，可出现不同的综合征及后果，如额叶前皮质区（联络区）的小梗死灶可不产生任何症状，而如发生在延髓则可导致严重后果，甚至致命；③对各种致病因子的病理反应较为刻板，同一种病变可出现在许多不同的疾病中，例如炎症渗出过程往往表现为血管套的形成；④某些解剖生理特征具有双重影响，如颅骨虽具保护作用，但又是引起颅内高压和脑疝的重要因素。 第一节　神经系统对损伤的基本反应 　　一、神经元与胶质细胞反应 　　（一）神经元 　　神经元是中枢神经系统的基本结构和功能单位，由细胞体和胞突（树突、轴突）构成。其数目估计在百亿以上。神经元常见的病变为： 　　1．中央性Nissl小体溶解（central chromatolysis）这是一种可逆性变化，病因一旦去除，就可恢复正常，如病变继续发展，则可导致细胞的萎缩和死亡。常见的病因

　男性生殖系统疾病 睾丸和附件炎症 　　一、肉芽肿性睾丸炎 　　肉芽肿性睾丸炎（granulomatous orchitis）比较少见，多发生于中年人。病因尚未阐明，患者常有睾丸损伤史，故可能为生殖细胞损伤后，产生或释放某种物质引起肉芽肿的形成，临床上可呈急性经过，睾丸呈明显的炎性肿痛，亦可进展缓慢，似睾丸肿瘤。 　　病变 　　肉眼观，睾丸体积增大，鞘膜呈局灶性或弥漫性增厚，鞘膜腔积液。切面可见病变睾丸呈弥漫或局限性灰白或黄褐色。镜下，细精管破坏，有由大量上皮样细胞、淋巴细胞、浆细胞、组织细胞和一些多核巨细胞与中性粒细胞形成的结核样结节，结节中央可见退化的精子，肉芽肿周围纤维组织增生，细精管的基底膜纤维性增厚，间质内有大量淋巴细胞和浆细胞浸润及纤维组织增生。 　　二、流行性腮腺炎性睾丸炎 　　流行性腮腺炎性睾丸炎（mumps orchitis）为约1/4的成人流行性腮腺炎可并发睾丸炎，而青春期前儿童患者合并睾丸炎者较少。病变的睾丸在急性期呈间质水肿及中性粒细胞、淋巴细胞和组织细胞浸润；细精管扩张，腔内含有同样炎细胞。40

女性生殖系统疾病 　外阴疾病 　　一、尖锐湿疣 　　尖锐湿疣（condyloma acuminatum）主要是由人乳头状瘤病毒（HPV）6型及11型感染引起的良性疣状物。多数通过性接触传播，常有性伴侣同时患尖锐湿疣的病例。发病年龄高峰在20～30岁。少数病例也可通过其他方式交叉感染，偶见于接触感染的婴儿及青春期前儿童。好发部位为小阴唇、阴蒂、处女膜周围、尿道外口、阴道壁及宫颈等处，肛周及会阴部也可受累。潜伏期可长达数月。常有局部瘙痒。 　　肉眼观，典型病例呈多个小而尖的乳头，淡红色或灰色，较湿润。有些也可呈斑块状或互相融合成结节菜花状。镜下，上皮增生呈乳头状结构，典型者为细长的尖乳头，表面覆盖鳞状上皮，呈不全角化及轻度角化过度。棘细胞明显增生，伴上皮钉突增厚延长。在棘细胞层中，上部可见多少不等的空泡状细胞（koilocytotic cell），核大而且大小不一，染色质粗，深染，核周空晕，在空晕区内可见胞浆细丝（图13-1）。电镜下往往可检见核内病毒颗粒。目前用免疫组化法检测人乳头状瘤病毒核壳抗原及运用原位杂交技术检测HPV DNA，阳性者有助于确诊

　消化系统疾病 　食管疾病 　　一、食管的狭窄与扩张 　　（一）食管狭窄 　　食管狭窄（stenosis of esophagus）有先天性狭窄及后天性狭二种。后天性狭窄可发生在以下三种病理情况：①食管粘膜上皮因炎症破坏或化学药品腐蚀，修复后形成瘢痕性狭窄。②食管肿瘤，多为食管癌，不同程度阻塞管腔。③来自食管周围组织的病变从外部压迫食管形成狭窄，如肺及纵隔的肿瘤、动脉瘤、甲状腺肿及淋巴结结核等。在狭窄部位的上方常见有食管的扩张及肥厚。 　　（二）贲门弛缓不能 　　贲门弛缓不能（achalasia）发生在食管的中下端及贲门。当食物通过时食管壁肌肉失去弛缓性调节而发生下咽困难（dysphagia）。食管中下段的管壁平滑肌运动功能受Auerbach神经丛调节。如该处神经节细胞发生器质性或功能性异常，甚至完全缺损时，则发生食管壁肌肉痉挛从而引起本病。由于中下段食管痉挛狭窄常伴发食管上段扩张，贲门部也发生痉挛，其肌层亦显肥厚。 　　（三）食管扩张 　　食管扩张（dilatation of esophagus）可分为原发性及

　遗传与疾病 　　50年代以前，病理学所涉及的与遗传有密切关系的疾病，主要是对部分先天畸形进行了形态描述。有关遗传性疾病和先天畸形的现代丰富知识是近40年来积累的。随着染色体显示技术的进步，染色体的主要化学物质核糖核酸分子结构的揭晓以及关于越来越多的基因定位和功能的阑明，使遗传和疾病的研究进入了现代医学生物新领域，对于遗传性疾病和先天畸形的本质和病因的了解达到了新的水平。原则上，在遗传和疾病的关系上，人类所有疾病都具有遗传影响和背景，但只有在大约12％的疾病中，遗传因素起主要作用。 　　细胞遗传物质的受损，主要表现为基因突变（gene mutation）和染色体畸变（chromosomal aberration）。基因突变在分子上的表现，包括基因组核苷酸顺序的增加、减少或替换。因为一个基因的长度平均仅几个纳米（nm），所以在单一基因突变时，染色体核型往往无异常可见。但采用现代分子杂交技术结合染色体分带技术，有时可测出特定染色体特定部位上的核苷酸异常。染色体畸变均可用标准核型分析或分带技术、高分辨技术识别出来。由人体生殖细胞或受精卵的遗传物质发生改变而引起的疾病

　炎症 　　外源性和内源性损伤因子可引起细胞各种各样的损伤性病变，与此同时机体的局部和全身则发生一系列复杂的反应，以局限和消灭损伤因子，清除和吸收坏死组织、细胞，并修复损伤，这就是机体的防御性反应―炎症(inflammation)。 第一节　概述 　　一、炎症的概念 　　1．炎症的定义具有血管系统的活体组织对损伤因子所发生的防御反应为炎症。虽然单细胞动物和其它无血管的多细胞动物对损伤因子也可发生反应，例如吞噬反应或其它清除有害因子的反应，但这些都不能称为炎症。只有当进化到具有血管的机体，才具有以血管反应为主要特征，同时又保留上述吞噬和清除等反应的复杂而又完善的炎症过程。因此，从进化角度看，血管反应是炎症过程的中心环节。 　　在炎症过程中，一方面损伤因子直接和间接造成组织和细胞的破坏，另一方面通过炎症充血和渗出反应，以稀释、杀伤和包围损伤因子。同时通过实质和间质细胞的再生使受损伤的组织得以修复和愈合。因此可以说炎症是损伤的抗损伤的统一过程。 　　2．炎症的局部表现和全身反应炎症的局部临床特征是红、肿、痛和功能障碍。红、热是由于炎症

　免疫病理 　　免疫反应是机体在进化过程中所获得的“识别自身、排斥异己”的一种重要生理功能，在正常情况下，免疫系统通过细胞和（或）体液免疫机制以抵抗外界入侵的病原生物；维持自身生理平衡；以及消除突变细胞，起到保持机体的作用。但免疫反应异常，无论是反应过高（变态反应）或过低（免疫缺陷）均能引起组织损害，导致疾病，迄今公认为的免疫性疾病已不数十种，本章于介绍免疫损伤基本病变的基础上，重点途述移植排斥反应以及常见的几种自身免疫性疾病和免疫缺陷病。 第一节　组织损伤的免疫机制 　　由内源性或外源性抗原所致的细胞或体液介导的免疫应答导致的组织损伤称免疫损伤（immune injury）通常称之为变态反应（allergic reaction）或超敏反应( hypersensitivity reaction)。引起免疫性损伤的抗原可以是内源的或外源的，同种的或自体的，其中来自外环境的外源性抗原所致的过敏反应有些是可以预防的，如接触毒葛所致的接触性皮炎，接触花粉所致的枯草热等，均可通过避免接触抗原加以预防。部分同种抗原所致的过敏反应如输血反应，通过受、供血液的交叉配型

局部血液及体液循环障碍 　　血液和体液的局部循环障碍，包括①局部循环血量的异常，包括充血和缺血；②血液性状和血管内容物的异常，包括血栓形成、栓塞及梗死；③水肿和积液。 第一节　充血 　　器官或局部组织的血管内血液含量增多称为充血(hyperemia)，分为动脉性充血和静脉性充血两类。 　　一、动脉性充血 　　局部器官或组织由于动脉血输入量增多而发生的充血，称为动脉性充血（arteial hyperemia），又称主动性充血（active hyperemia），简称充血。 　　原因 　　凡能引起细动脉扩张的任何原因，都可引起局部器官和组织的充血。 　　细动脉扩张是神经体液因素作用于血管，使血管舒张神经兴奋性增高或血管收缩神经兴奋性降低的结果。许多动脉性充血是器官和组织的正常的生理性活动，如进食后的胃肠粘膜充血，体力运动时横纹肌充血等。这种由于生理性代谢增强所引起的局部充血，称为生理性充血。有些病理过程的某一阶段，也有动脉性充血的参与，例如炎症反应的初始，由于致炎因子的刺激所导致的轴索反射和组胺等血管活性物质的作用，

　细胞和组织的损伤 　概述 　　生活机体的细胞和组织经常不断地接受内外环境各种刺激因子的影响，并通过自身的反应和调节机制对刺激作出应答反应。这种反应能力可保证细胞和组织的正常功能，维护细胞、器官乃至整个机体的生存。但细胞和组织并非能适应所有刺激的影响，当刺激的性质、强度和持续时间超越了一定的界限时，细胞乃受损甚至死亡。 　　然而，在正常和发生了适应性改变的、损伤的死亡的细胞之间，在结构和功能上往往并无截然的界限。可复性的和不可复性的改变之间，也常难以截然区分。总之，这些过程都是逐渐过渡的。至于一个刺激究竟会引行细胞的适应性改变、损伤还是死亡，也只有待其作用一定的时间（潜伏期），细胞和组织出现明确的结构变化以后，才能从形态上加以判断。这段潜伏期的长短不仅决定于刺激因子的性质和强度，还取决于受累细胞和组织的种类。例如中枢神经系统特别是神经节细胞对于缺氧的耐受能力就远不如结缔组织细胞，也不如肝、肾、肺等器官的实质细胞。常温下大脑缺氧后尚能复苏的时间极限为8～10分钟（大脑壳核又比其他部位如脑干核团更为敏感），肝通常为30～35分钟，肾为60～180分钟，肺约

　黄 疸 　　一、黄疸的概念 　　黄疸（jaundice）是由于胆色素代谢障碍，血浆中胆红素含量增高，使皮肤、巩膜、粘膜等被染成黄色的一种病理变化和临床表现。正常血清总胆红素含量在1.0毫克％以下，当超过2毫克％时，临床上出现黄疸。若血胆红素的浓度已超过正常范围，而临床上未表现出黄疸，称为隐性黄疸。 　　黄疸是肝功能不全的一种重要的病理变化，但并非所有的黄疸都是肝功能障碍引起的，例如红细胞破坏对多引起的溶血性黄疸，肝外胆管阻塞引起的阻塞性黄疸，为了叙述方便，合并一起讨论。 　　二、胆色素的正常代谢 　　首先复习一下胆色素的正常代谢过程（图15－6）。 图15－6 正常胆色素代谢途径 UDP：尿嘧啶核苷二磷酸 UDPGA：尿嘧啶核苷二磷酸-葡萄糖醛酸基转移酶 　　（一）胆红素的来源 　　80－85％的胆红素来自衰老的红细胞崩解。约15％左右是由在造血过程中尚未成熟的红细胞在骨髓中被破坏（骨髓内无效性红细胞生成）而形成的。少量来自含血红素蛋白（hemoprotein），如肌红蛋白、过氧化物酶、细胞色

　肾功能不全 　　肾脏是人体的重要排泄器官，具有排泄体内代谢产物、药物、毒物和解毒产物，以及调节体内水、电解质、酸碱平衡的功能。此外，肾脏还能分泌肾素、前列腺素、促红细胞生成素、1，25-二羟维生素D3 (1，25-（OH）2 －D3 ）等，借以调节机体的重要生理功能。因此肾脏又是一个多功能器官，它在维持人体内环境的稳定性中起着重要的作用。当各种病因引起肾功能严重障碍时，人体内环境就会发生紊乱，其主要表现为代谢产物在体内蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有尿量和尿质的改变以及肾脏内分泌功能障碍引起一系列病理生理变化，这就是肾功能不全（renal insufficiency）。 　　引起肾功能不全的原因可概括如下： 　　1.肾脏疾病　如急性、慢性肾小球肾炎，肾盂肾炎，肾结核，化学毒物和生物性毒物引起的急性肾小管变性、坏死，肾脏肿瘤和先天性肾脏疾病等。 　　2.肾外疾病 如全身性血液循环障碍（休克、心力衰竭、高血压病），全身代谢障碍（如糖尿病）以及尿路疾患（尿路结石、肿瘤压迫）等。 第一节　肾功能不全的基本发病环节 　　各种病因引

　呼吸衰竭与成人呼吸 窘迫综合征 　　呼吸的主要功能是不断地给机体提供氧气和从机体排出多余的二氧化碳。完整的呼吸功能包括外呼吸过程、内呼吸过程和血液携带运输氧和二氧化碳的功能。呼吸衰竭通常是指外呼吸功能严重障碍的后果。 　　由于外呼吸功能严重障碍，以致在静息时出现动脉血氧分压（Partial pressure of oxygen of arterial blood ,PaO2 ）低于正常范围或伴有动脉血二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide of arterial blood,PaCO2 ）高于正常范围的情况，称为呼吸衰竭（respiratory failure）。正常人的PaO2 随年龄不同而变化，有人用方程式[PaO2 =(100-0.32×年龄)±5mmHg计算20岁以上正常人在海平面上吸入空气时的平均PaO2 。PaCO2 则不因年龄而变动，其正常范围为5－5.33kPa（35～45mmHg）。目前仍多以PaO2 低于8kPa（60mmHg）、PaCO2 高于6.67kPa（50mmHg）为判断呼吸衰