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传染病流行病学

 传染病流行病学   从一定意义上说,传染病流行病学是现代流行病学发展的源头。溯自1854年,约翰・斯诺(John Snow)对伦敦霍乱流行进行开创性的流行病学工作以来,在一个多世纪中,随着科学的进步和流行病学家不懈的努力,传染病流行病学已经取得巨大的进展。具有历史意义的伟大成就是长期以来严重危害人类健康的天花于1977年已经在全球消灭。一些常见的传染病、寄生虫病的发病率和死亡率在世界各国也都有不同程度的下降。   我国自建国以来,在以“预防为主”的卫生方针指引下,传染病防治工作已经取得很大成就。根据我国部分城市前10位主要疾病的死亡专率及死因构成统计,1957年急性传染病和肺结核分别居于第2、第3位;而1975年急性传染病和肺结核的位次已分别降至第8位和第6位;到1986年,传染病(肺结核除外)已退居到第10位以后,肺结核的位次也退居到第7位。与此相反,心血管病、脑血管病和恶性肿瘤在居民死因构成中位次逐渐前移,至1986年这三种疾病在我国已居死因位次的前3位。   但是,从全世界的卫生状况看,传染病仍然是各国最重要的卫生问题。在各发达国家,性传播疾病

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判断因果联系的标准

判断因果联系的标准   在排除虚假的联系及间接的联系后,有联系的因素才有可能是因果联系。判断两因素之间是因果联系还必须符合下列几项标准。这几项标准是美国卫生署长用于判定吸烟是肺癌的病因(美国公共卫生署,1964),以后Hill(1965)又加以发展。现在这个标准已成为公认的标准及方法。根据他们的概念可归纳如表7-2。流行病学家可循此顺序作出病因结论。   (一)时间顺序   “因”一定先于“果”,此条在判定病因中是必需的。如某可疑病因确实作用于某病发生之后,则可以否定其为该病的病因。此点在前瞻性队列研究中比较容易判定,而在病例对照研究或横断面研究则常常难于判断。因为,此时是在同时衡量可能的病因与结果,难于判定孰先孰后。更加上,疾病发生后有些病人改变了其生活习惯(如吸烟与心肌梗死、口味嗜咸与高血压)。当病因是一个有不同水平的暴露因素时,只有达到足够水平的暴露才会发生疾病。多次、不同地点测定可以加强此证据。 表7-2 因果联系的判定标准 项 目 内 容 时

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病因研究中偏倚的控制

病因研究中偏倚的控制   (一)混杂偏倚   根据专业知识事先找出可能存在的混杂因素,在设计时注意去掉这些混杂因素。混杂出现在两组分配不均匀的情况,因此,尽量做到齐同对比以防止混杂因素的作用。   在资料分析阶段显现出来的混杂偏倚,可以按前节所述的方法加以纠正,如分层分析,也可用多元回归分析及标准化等方法加以处理,以识别混杂因素的影响。   (二)选择偏倚及衡量(测量)偏倚   这些偏倚是在科研设计及观察阶段所产生,主要因为设计不周及(或)测量带有倾向性而造成。带有方向性,不能以加大样本量加以减少,一旦形成之后即无法弥补,很可能需要重新进行。因此,从设计之初就要考虑到各个环节可能出现的偏倚,而加以防止,一般应注意以下几点:   1.设计方案及研究方法的选择 应当选择论证强度大的设计方案。   为避免选择性偏倚,首先的设计方案应是随机对照设计方案。有严格的诊断标准和纳入标准的队列研究方案也较好。由于病例对照研究在临床较易执行,因此,较多使用。此时必须注意严格选定有代表性的研究对象(病例及对照),使病例与对照均衡,资料可靠、

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病因研究中的偏倚

病因研究中的偏倚   偏倚是在研究中(从设计到执行的各环节)的系统误差及解释结果的片面性而造成的,使研究结果与其真值出现了某些差值。因为它是由系统误差所造成,加大样本并不能使之减少。一旦造成事实,则无法消除其影响。因此,必须认识偏倚,从设计起直到整个研究过程均要加以控制。病因研究中的偏倚有10种以上,它们可以归纳为选择性偏倚、信息(测量、观察)性偏倚及混杂(混淆)性偏倚。   (一)选择性偏倚(selection bias)   在选择研究对象时,试验组和对照组的设立(纳入标准)不正确,使得这两组人在开始时即存在处理因素以外的重大差异,从而产生偏倚。常见的主要有:   1.就诊机会偏倚(入院率偏倚,admission rate bias)由于疾病严重程度不同、就医条件不同、人群对某一疾病的了解和认识程度不同等原因而使患不同种类疾病的人(或有某种特性者)的住院率不同。从医院选取对照时,如果没有注意到此点,则可引起偏倚。此种偏倚首先由Berkson发现并记述,因此,将此种偏倚又称为Berkson偏倚或Berkson谬误(fallacy)。

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病因与疾病的联系

病因与疾病的联系   病因必须与疾病有联系(association)或称相关。二者存在密切的数量关系时为有联系,可用统计学方法加以表明。   (一)统计学联系   当病因(F)在人群中变动后某疾病(D)的频率或强度也变动,则为二者有联系。F有可能(也有不可能)为D的病因。当F变动后,D并不变动,则为二者无联系,F很可能不是D的病因。当某疾病(D)有F的比例,显著高于非该疾病中有F的比例,并达到统计学显著水平时,也叫有联系。如表7-1。 表7-1 疾病(D)与可疑病因(F)的关系 疾病(D) 可疑病因(F) 合计 有 无 是 不是 α c b d α+b c+d 合计 α+c b +d

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病因研究的方法

病因研究的方法   病因是个重要问题,实验医学、临床医学、流行病学均应用自己的方法对病因进行探讨。这三大方法各有所长、各有特点,紧密协作,才易于探讨病因。   流行病学探讨病因是从群体水平,用疾病在人群中分布的资料进行现场观察及现场实验,最接近于人群的实际情况。因此,对疾病病因的研究在很大程度上取决于流行病学研究。流行病学可为临床及实验研究提供病因线索,而实验医学及临床医学对病因的研究结果,还要根据流行病学研究做最后判断。如1963年河北省南部洪水后发生的不明热症,根据临床判断为副伤寒或流行性感冒,但该病的流行病学特点不支持这种判断,(耿贯一,1963)从而提出钩端螺旋体病的判断(尽管在那以前河北省南部没有发现过钩端螺旋体病),实验室检查后来证实了流行病学的判断。实验室研究发现可能致癌物种类非常多,WHO提出由流行病学研究最后判断,而将这些致癌物种类的数字大加减少,而且更符合实际。   病因假设形成的途径   三大方法研究病因,均要先形成病因假设,然后再加以验证。流行病学形成的病因假设(说)是根据自己的、别人的经验,疾病的自然史,已知的影响因素

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病因及其推断

病因及其推断   病因的研究非常重要,因为它不仅和疾病的诊断有关,还关系到疾病的治疗与预防等等。因此,基础、临床和流行病学均很重视疾病病因的研究。流行病学是从预防和控制疾病、促进健康出发,从群体水平去探讨疾病病因及如何作用于疾病。 一、病因的概念   (一)什么是病因   随着科学的发展,人们对病因的认识也在不断发展。不同学科由于研究的出发点不同及观察对象水平(亚临床、临床、群体)的不同,对病因的理解也不完全一致,并且有时还互相矛盾。流行病学是从宏观、群体水平研究病因问题的。如果不同学科从不同出发点互相协作,互为补充,则能更深入了解病因问题。某些科学家常常把病因仅仅理解为产生疾病的唯一必需的因子,如认为冠心病的基本病因是动脉壁组织增生所引起的细胞病变机制。实际上这是发病机制的研究。从流行病学观点来看,发病机制的研究固然重要,但病因的概念必须更为广泛,必须不受这种狭窄的观点所限制,而应当从常见的多因素病因以及从可以影响这些因素的预防策略来考虑。Lilienfeld(1980)认为:“那些能使人们发病概率增加的因素,就可以被认为有病因关系存在;当它

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药物不良反应的判定及报告

药物不良反应的判定及报告   治疗不良反应(adverse reaction)应包括药物治疗、手术治疗及其他治疗的各种不良反应在内。现以药物治疗不良反应为例。   (一)药物不良反应的严重性 表6-7 英国医药安全委员会报告药物不良反应的报告数和死亡百分比(1964.1~1976.6) 药 物 报 告 数 死亡(%) 氟 烷 380 42 羟基保泰松 709 23 保泰松 1364

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临床决策分析

临床决策分析   (一)概论   临床医生经常为病人的诊断、治疗作出决定。这些临床决定亦即临床决策(clinical decision)。所谓决策(decision making)就是为达到同一目标在众多可以采取的方案中选择最佳方案。在临床处理病人的病情时,由于疾病临床表现复杂多变,诊治方法多种,有些药物还可能产生一些不良反应,患者的心理变化等等,促使医师在考虑上述情况后作出全面和合理的选择。   决策分析的基本步骤有以下四步:   1.供临床选择的治疗方法有时很多,此时要筛除一些“劣”的决策,有利于下一步的分析。   2.确定各决策可能的后果,并设置各种后果发生的概率。   3.确定决策人的偏爱,并对效用赋值。   4.在以下三步基础上去选择决策人最满意的决策,即期望效用最大的决策。   (二)诊断决策树模型   临床决策分析的模型很多,为说明诊断决策问题,在此介绍决策树模型。决策树(de-cision tree)是一种能够有效地表达复杂决策问题的数学模型。   决策树由一些决策点、机会点和决策

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治疗的费用效益

治疗的费用效益   在经济改革中,医疗服务一方面注意其社会效益,另一方面也必须注意其经济效益,这样才能使医疗服务和医院改革不脱离整个社会的改革。计算费用和效益的目的是从整个人群来考虑资源的使用是否使人群收到更大的效益。   费用可以从投入和产出两方面评价。投入费用是衡量一项工作所花费的代价,凡是人力、物力、技术设备等资源应该转化成货币单位,如有可能同样应将产出量转换成相应的货币单位。医疗服务的产出量是指居民接受医疗服务的数量,一方面以医疗服务利用程度指标如门诊量,住院人数、日数、处方数和群众反映等来表示;另一方面通过医疗服务引起结果变化的指标如住院期限、治愈率和好转率、病死率以及劳动能力丧失情况等来衡量。研究投入量和产出量之间的比值是对选择方案作出投资决策的依据,是评价医疗服务的经济效益的重要指标。   (一)因疾病引起的经济损失可以划分为两部分   1.直接费用(实际消耗费用)包括门诊、住院、护理、药物费用等;此外如训练研究费、设备服务费、基本建设费等虽不属于个人服务费用,同样使用于疾病防治工作。   2.间接费用(理论消耗费用)包括

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临床依从性及其监测

临床依从性及其监测   (一)临床依从性的定义及其重要性   临床依从性(clinical compliance)是指患者执行医疗措施的程度,亦即患者执行医嘱的程度。   临床医生为了诊治病人的疾病,往往要给病人开出各种化验单、药物或一些治疗的处方即医嘱。患者能否及时得到正确的诊治,很大程度上取决于患者对执行医嘱的依从性的高低。病人如按医嘱执行,无疑对患者的病情会有所改善,但患者有时因这样或那样原因未按医嘱行事,则会造成医生对病情诊断上的困难及影响治疗效果,为此要了解病人对医嘱的执行情况,分析未执行的原则,研究如何提高依从性,能及时解除病人疾苦,提高疾病的治愈率。   (二)产生不依从性的可能原因   患者能完全按医嘱要求执行者称为依从性好,否则称为不依从性。   不依从可有各种表现,其中有些是因不可避免的客观原因造成,不依从性可分以下几种情况:   1.病人由于病情恶化需采取进一步的治疗措施,如改用其他药物或作手术治疗等改变原定治疗方案。   2.其他原因所造成的患者死亡。   3.病人因迁居,不能继续

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提高诊断质量的一些方法

提高诊断质量的一些方法   提高诊断质量就是提高诊断方法的质量与可靠性。此时必须注意:①选择合适而正确的指标;对计量指标则应选择恰当的截断点;②尽量运用客观指标;③对指标的测量,要把方法及可能影响结果的步骤及条件都进行标准化。   由于一个诊断方法的诊断标准变动时,如提高灵敏度,必然以降低特异度为代价,反之亦然。如果既想提高灵敏度又不降低特异度,或反之,则可以选择多种指标的联合试验。可按下列方法配合,即平行(并联,in parallel)试验及系列(串联,in series)试验,如表5-8所示。 表5-8  联 合 试 验 方 式 联合方式 试验1 试验2 判断结果 平行试验 + +

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临床诊断的分歧及一致性的判断

临床诊断的分歧及一致性的判断   诊断标准确定后,判定诊断结果时在诸多环节可能出现不一致性,而当诊断错误后又可能严重影响下一步的治疗,以及预后等。   (一)发生临床不一致性的环节   临床意见不一致,可发生于收集病史、体格检查、实验室检查结果的解释以及诊断、治疗等等诸多环节。   1.收集病史 病史是由询问得到。由于询问方法不一致,常易出现不一致性。据某医院两位高年医师对同一批溃疡病术后者询问病情,二人的意见一致率尚不足2/3。   2.体格检查 将一种体征误作为另一种体征,从而作出不同的诊断。   3.实验室检查结果的解释出现不一致性 如胸部X线片、运动后心电图的ST段及T波是否正常以及判断末梢血涂片是否缺铁。两位医生判断时很难取得一致结果。如曾有人试验,两位医生判断一批运动后心电图是否正常,符合率仅57%;同一医生两次读结果,两次符合率为74%。   4.诊断和治疗受医学界当时流行的认识的影响而出现结果不一致的预期偏倚如在50年代,医学界认为儿童的扁桃体约50%应该摘除。将389名儿童带至第一组医生进行检查,174

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正常与异常

正常与异常   临床上遇到的最常见问题之一是该现象(病人的症状、体征、诊断试验结果等)是正常或异常。因为进一步研究、治疗或观察都取决于是正常还是异常。如果正常与异常区分得很清楚,没有重叠,这个问题不难解决。但实际情况是正常与异常有一部分重叠,而更常见的是只有一个分布,异常者只是在此分布曲线的一端。此时临床医师作出实际的决定时,可以应用如下三种方法。   (一)将普通作为正常   通常临床医师把常见的作为正常,而把罕见情况作为异常。此时常在频数分布上选取一个任意的截断点(临界点,cut-off point)作为正常与异常的区分。通常以平均值之上或之下2个标准差作为截断值。如果为正态分布,则通常有2.5%的人被确定为异常。如果不是正态分布则可以用百分位数法。如果用双侧检验则从2.5百分位数到97.5百分位数为正常值,如单侧检验,测量数值过大为不正常则上限定于第95百分位数(percentile)作为截断值;如果测量数值过小为不正常,则定在第5百分位数,其下为异常。那么在人群中不正常者即被确定为5%。   这种分法是人为的,没有生物学基础。而且有些情

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诊断试验

诊断试验   诊断试验不同于筛检试验处是,筛检试验把病人及可疑病人与无病者区别开来。诊断试验则是进一步把病人与可疑有病但实际无病的人区别开来,   (一)诊断方法   1.诊断指标 可以分为三类。   (1)主观指标:指由被诊断者的主诉而确定的,如不舒服、头晕、头痛、食欲不振、失眠等等。这些指标最容易受被诊断者的主观影响而改变。如病人信任某医生给他服用了好的安眠药(可能根本不是安眠药),他可能就认为自己睡得好(实际上也许和往常一样)。因此,仅凭被诊断者主观感觉的指标,作为诊断指标常常很难反映真实情况。   (2)半客观(或半主观)指标:指根据诊断者的感觉而加以判断的指标,如肿物的硬度,肺部�音的多少,脉象弦、滑等等。因为由诊断者主观判断,不同诊断者常易出现不同的判断。应用时,必须严格规定标准。   (3)客观指标:能用客观仪器加以测量的。很少依赖诊断者及被诊断者的主观意识判断,所以是比较最可靠的。在这类指标中,被观察者死亡的结果是一个绝对客观的指标,是不易弄错的。用仪器测定的结果,如体温计测的体温,胸部X线片观察肺部及胸骨病变,

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诊断试验及疾病筛检的评价

筛检   (一)筛检的概念   筛检(screening)是在大量人群中通过快速的试验和其他方法,去发现那些未被识别的病人、可疑病人或有缺陷的人。 图5-1 筛检步骤示意图   筛检不是诊断试验,它是把健康人和病人(疑似病人、有缺陷的人)区别开来的方法,它仅是初步检查,是早期发现病人的一种方法。对筛检试验阳性还应进一步确诊。   对某种疾病来说,在一般人群中包括三种人,一种是无该病的健康人,一种是可疑有该病但实际无该病的人,一种是有该病的人。这三种人混杂存在。筛检的工作即是将健康人与其他两类人区别开来。然后用更完善的诊断方法,将可疑患该病但实际无该病的人与实际患该病的人区别开来,(见图5-1)。第三步为对有该病的人进行治疗,使之恢复。因此,筛检是第一步,诊断试验是第二步,治疗是第三步。   (二)筛检的分类   1.人群筛检(population screening,mass screening)是指用一定筛检方法对一个人群进行筛检,找出其中患该病可能性较大的人,然后,对其进一步诊断及治疗。如先用尿

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分析性研究

 分析性研究   本书在绪论的“流行病学研究方法”一节中已经介绍过流行病学观察法可分为描述性研究与分析性研究两大类。对于病因研究来说,这两类方法可以看成是研究过程中的两个相互联系、相互补充的阶段。描述性研究结果可以为病因和危险因素的研究提供构成假设(假说)的线索(“病因的概念”将在第七章详述)。所谓病因假设是对某因素与某病因果关系的一种推测性的可检验的解释。检验结果可以支持或不支持原来的假设,也可产生新的假设。   例如,“吸烟引起肺癌”曾是一个概念性假设(conceptual hypothesis)但“某年某地某人群中每天吸烟20支以上长达20年的男子患肺癌的危险性显著大于不吸烟或少吸烟的同龄男子”就是一个可形成具体研究问题并可加以检验的假设。可检验假设又称可操作假设(operational hypothesis)。概念性假设通过研究设计而与可操作假设相联系。   分析性研究就是检验假设的一类研究方法。但研究结果也可产生新的假设。分析法主要有病例对照法和队列研究法两种,后者又可分为前瞻性与回顾性两种。 一、病例对照研究   (一)概说

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现况调查

现况调查   现况调查(prevalence survey)又称现患调查或横断面调查(cross-sectional survey),是在一个确定的人群中,在某一时点或短时期内,同时评价暴露与疾病的状况,或在某特定时点(如参加工作前,入学或退休时)所做的体检等调查。现况调查是通过完成某特定时间该人群健康经历的一个“快照”,提供某病频率和特征的信息。   (一)目的和用途   1.查明当前某地区某种疾病的流行强度和该病在该地区的分布特点 以便分析患病频率与哪些环境因素、人群特征以及防病措施的质量等因素有关,有何关系。这些资料对公共卫生管理人员估价某人群健康状况和卫生保健的需求有很大价值。   2.现况调查的结果 可以提供某病的病因线索,供分析流行病学研究;还可用于提供某些职业中疾病的患病或其他健康结局的信息。现况调查适宜于对不会发生改变的暴露因素如血型、肤色、种族、性别等的研究;也适宜于对能发挥长期、慢性累积影响的暴露因素的研究,如高血压与冠心病的关系,糖尿病与动脉粥样硬化的关系等。对于这样一些因素,现况调查可以提供真实的暴露与疾病联系的证据。

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个例调查和病例报告

个例调查和病例报告   个例调查(case investigation)又称个案调查或病家调查,是指对个别发生的病例、病例的家庭及周围环境进行的流行病学调查。病例一般为传染病病人,但也可以是非传染病病人或病因未明的病例等。   病例报告(case report)则是临床上详细地介绍某种罕见病的单个病例或少数病例。藉此,新出现的或不常见的疾病或疾病不常见的表现,能引起医学界的注意,从而可能形成某种新的假设。它是临床医学和流行病学的一个重要的联接点。   (一)个例调查   1.目的   (1)调查该患者发病的“来龙去脉”,从而采取紧急措施,防止或减少类似病例发生。如为单个传染病病例时,实际即对疫源地的调查。   (2)核实诊断并进行护理指导。   (3)掌握当地疫情,为疾病监测提供资料。   2.调查内容   除应调查一般的人口学数据外,还包括核实诊断,确定发病时间、地点、方式,追查传染源、传播因素或发病因素,确定疫源地的范围和接触者,从而指导医疗护理,隔离消毒、检疫接触者和采取宣传教育等措施。  

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疾病的地区、时间、人群分布的综合描述

疾病的地区、时间、人群分布的综合描述   以上分别叙述了疾病的地区、时间、人群的分布。实际工作中,对一个病的描述往往是综合进行的。只有综合描述,才能获得有关病因线索和丰富的流行因素信息。其常见的描述形式如下。   (一)地区和年龄或时间分布的综合   40~50年代,我国对黑热病调查研究中发现,黑热病分布在长江以北,波及14个省、自治区。但各地患者年龄分布有显著差别。如江苏省10岁以下者占33.9%,11~20岁占28.9%,20岁以上者占37.2%。婴儿很少感染,成人患者较多。而甘肃省10岁以下占95%,婴儿占病人总数的5.1%,成人极少感染。山东、河北、陕西等患者年龄分布介于江苏、甘肃两种类型之间。   黑热病在世界各地分布大致可分为地中海型和印度型。在地中海和中亚地区,黑热病主要是婴儿和幼儿的疾病,成人很少感染,故有婴儿利什曼病的名称。该型病犬是一个重要的传染源。在印度则不同,患者大多为年龄较大的儿童和青年,婴儿极少感染。本型犬不起主要传染源作用。我国江苏等华东地区与之相似,符合印度型。西北地区的甘肃等省,犬的感染率较高,有的达到6.7%

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