【思路解读】护理论文撰写——个案护理报告的思路及方法

一、什么是个案护理报告？

个案护理报告，主要是针对临床护理工作中某个或某些具有特殊意义病例的个性现象进行研究和探讨，提出护理问题及问题论证，进而解决问题和进行效果评价，以探索其个性特征与共性规律，总结归纳出护理经验的方法。

二、个案护理报告撰写的思路及方法

1. 选择合适的病例

个案护理病例选择可从以下 4 方面进行：

1）具有特殊性的少见、罕见病例；

2）护理措施特殊的非特殊疾病病例；

3）护理难度大的病例（如患者病情危重，病情复杂多变，其生理、心理问题多）；

4）采用新技术、新方法、新措施的护理病例。

图片来源：文献截图

2. 准确收集病例资料

收集病例资料的内容包括：

1）患者一般资料：患者年龄、性别、诊断、入院时间、心理状态等；

2）特殊资料：患者病程、各种检查、生化指标等情况、治疗效果及护理结局。

注意事项：

1）围绕护理主题，选择与护理问题论证相关的、具有特点的资料；

2）亲自收集患者的客观或主观资料，每日评估和记录，确保绝对准确及真实。

3）介绍病例资料需层次分明，逻辑清晰，可按照时间顺序，介绍患者诊疗过程中出现的病情变化、治疗及护理情况等。

图片来源：文献截图

3. 凝练护理问题

研究者可查阅相关文献，熟悉了解该疾病发生的机理、临床表现及各种并发症。对照所选择病例的病情发生、发展及转归过程，分析、归纳并提出若干个护理问题，拟定解决问题的最佳方案。

4. 制订护理对策

制订护理对策需依据病例特征（患者病情变化细节的特征如个体特殊反应、心理应激等），结合以往护理经验，检索相关文献进行制订，做到科学准确、有的放矢。

注意事项：

1）详细介绍具体做法。

因为个案护理报告的病例特殊，临床上仅采用常规护理往往解决不了问题。

研究者在查阅大量相关文献，研究同行做法与经验，再结合本个案的具体情况进行了一些创新和尝试，研究者需聚焦案例的真实情况与细节捕捉，清晰阐述具体的个案护理对策实施过程。

2）采用基于循证的方法。

研究者凝练出的每个护理问题论证，需进行证据的查询，通过检索相关护理措施的系统评价、荟萃分析、随机对照研究等，使该护理问题的解决方案既具备理论的科学性，又兼有实践的借鉴性。

依据查阅文献的介绍加以应用，以彰显文章中个案护理的特色。

5. 评价护理结局

护理结局内容分为两部分：

1）与治疗有关的护理问题解决后的结局，如疼痛是否缓解，并发症是否有效控制等；

2）与预期护理目标有关的护理结局，如患者服药的依从性，误吸发生率比较，健康促进生活方式评分，身体功能状态评分等。观察及评价护理结局可采用定量资料或定性资料进行叙述，或两者兼而有之。

注意事项：

1）实事求是报告

个案护理报告是对某单个或某些具有特殊意义的病例进行深入观察与剖析，在疾病进展的不同阶段会出现相应不同的特征，需求真、求实报道患者病情变化时出现的临床特征、心理变化等观察指标的变化。

2）简洁明了陈述

护理结局的陈述部分是经过研究者分析、归纳与总结得出的实施护理对策后的良好效果，需陈述与研究者凝练出的护理问题论证有关的、有影响力的护理结局。

6. 讨论个案护理报告经验

个案护理报告的讨论或小结的主要内容：

1）特殊病例的疾病特点与护理；

2）护理问题的凝练；

3）具体而独特的护理措施；

4）护理结局评价；

5）概述性总结：

既包括总结护理成功的经验或失败的教训，给读者的启迪，也包括对凝练的护理问题、采取的护理措施、护理结局等进行概括总结，回答「护理问题处理后得出了什么」，是个案护理报告结果的逻辑延伸。

图片来源：文献截图

那么，如何将个案护理报告撰写的思路转化为实实在在的文字？如何安排各段落的内容呢？

三、个案护理报告撰写的模板

范 文

图片来源：文献截图

前言部分

1）概述疾病（相关概念、该疾病的发生率）；

2）提出问题；

3）概括全文（引出下文）；

4）说明研究意义（或为什么撰写）。

图片来源：文献截图

整体框架原则

1）临床资料需与个案护理报告的目的相关；需与护理对策相互呼应。

2）护理对策：抛开教科书，抓住护理的难点、特殊点和复杂点，层次宜清晰分明——以内容的重要、复杂程度排序，相近内容归为一类；或者以时间排序，剔除常规内容。在最小的层次标题下，结合临床资料进行细节描写，使内容具体、可借鉴。

3）护理结局评价：以客观指标（数据）为依据，避免主观推测，制订的护理对策需有相应文献作支撑；

4）用词准确，少用或不用形容词，使用完成时语句。

细节描写方法

1）护理问题：患者的表现或相关文献；

2）护理对策：交谈、观察、处理措施等；

3）护理结局：患者反应或护理观察。

图片来源：文献截图

综上所述，个案护理报告的撰写思路及方法有迹可循：

研究者可通过「选择合适的病例→准确收集病例资料→凝练护理问题→制订护理对策→评价护理结局→讨论个案护理报告经验这几个步骤及个案护理报告撰写」的模板来呈现自己未来可期、精彩纷呈的个案护理报告，增加临床护理人员经验交流及学术借鉴，共同为护理事业开创新纪元。