规范输血医疗文书的重要性及存在的问题

［摘要］目的：为了解输血医疗文书规范操作的情况，分析其中输血医疗文书存在的问题，以便采取积极有效的预防措施，规范医疗文书书写制度。方法：我们对2005年的输血医疗文书进行调查。结果：共调查3260例输血文书，其中项目缺项、漏项共计330例，姓名写错共计85例，住院号写错共计78例，科室床号同时写错共计15例。结论：输血医疗文书书具有重要的医学价值和法律意义，为保障医院、患者和供血单位的合法权益，输血医疗文书规范操作，建立健全输血医疗文书显得非常重要。［关键词］输血医疗文书；文书规范；安全输血随着我国在安全输血管理方面法律法规的不断完善和人们法制观念的增强，安全输血已引起人们的广泛关注。安全输血是一个环节复杂、牵涉面广、参与人员较多的工作，包括医院、供血单位、患者和献血者，是医技护先后经手共同完成的一项治疗任务。如何保证输血过程中的每一个工作环节安全无差错，完整的原始输血记录是提供客观证明的依据，是安全输血的重要管理手段之一。怎样才能书写好输血医疗文书，发挥其应有的法律作用，保护医患双方的根本利益呢？本人对血液从医院输血科到输入患者体内的一系列环节进行探讨，发观不少由于书写不规范造成的安全隐患，现分析如下，希望能引起医务工作者的重视。

1　材料与方法

我们对2005年的输血医疗文书采用回顾性调查方法，逐项登记，分析记录，结果如下。

2　结果

21　项目漏项共计330例　临床科室送来的绝大部分查申请单特别是输血申请单中规定的填写受血者(患者)的几项结果有好多都是空着。这些项目是以上经血传播的疾病，也不知是否做了没填上，还是根本没有做，总之这隐藏着不少的医学漏洞。因输血前这些项目没有填上或没有做，即使事后测该袋血的病毒为阳性也不能完全排除受血者之前为病毒携者。究竟是原来已感染还是治疗后感染，原因在患者还是在输血科、血站等哪个环节上，因此患者输血前做血液传染性测，并将结果填写在书输血申请单和输血治疗同意书内告知患者或家属，可避免不必要的输血纠纷。22　姓名写错共计85例　医生字迹潦草，难以辨认或信手写成错别字，可导致输血工作人员登记错误的姓名，发至临床科室，势必给工作造成混乱，凑巧与其他患者同名同姓，则极易发生差错。23　住院号写错共计78例　住院号是患者的“身份证”，不可重复。住院号写错可导致录用输血费用张冠李戴。住院号一个数字之差就会记到别人身上，引起患者提出异议，引起纠纷。24　科室、床号同时写错15例　临床科室经常迁移病床或转至其他科室，再者夜班医生夜晚分管两个工作，经常把东边写成西边，造成错误，延误了治疗，引起纠纷。3　讨论由此可见，书写差错虽小，但若涉及到输血安全则决不能等闲视之，而这些差错是完全能够避免的，所需就是责任心。首先临床医生必须规范书写，填写正确的信息，输血科工作人员遇有疑问时及时与临床联系，惟有双方共同努力，严格把关，按规章制度办事，方可防患于未然。因为输血医疗文书是整个输血过程的忠实再现，具有可证明性。医疗过程中的每一个环节必须严格遵守规章制度，否则将会造成患者健康的损害，从而也引发医疗纠纷，当患者因输血后被感染传染性疾病而提起诉讼时，法院认定医院是否承担过错责任，首先就是看医院是否遵守了国家制度的输血法律法规和血液输注的安全程序，医院要举证证明自己履行了法律义务，证明一切输血环节无过错，避免医院不应承担的责任，具有法律效应的是完整规范的原始输血医疗文书。总之，输血医疗文书规范操作是医院遵守输血法律的凭证，又是患者指证医疗单位是否存在过失行为的重要法律依据，是安全输血管理的重要措施，能使出现的输血纠纷得到客观、公正、合理的解决。医疗纠纷作为一种社会现象不能完全避免，而医疗单位加强自我保护显得尤为重要，除了加强宏观管理，加强法制教育提高医务人员整体的技术水平，加强医疗文书规范书写制度，建立健全输血医疗文书显得非常重要。(平顶山煤业集团总医院，河南平顶山467000)