实验室的QC，还有多少可以改进的？

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作者：Anne Paxton

改写人：冯仁丰

美国临床病理学学会（CAP）的一份杂志“CAP TODAY”，在今年10月的杂志上刊登了Anne Paxton在采访Dr. Westgard之后写的一篇文章“实验室的QC，还有多少可以改进的？”这篇文章充分反映了Dr. Westgard当前对美国临床实验室质量控制现状的看法，非常有意义，现将该采访记录改写如下。

一、1980年代Westgard多规则形成的背景

1、方法学分析性能评价和总误差概念

Dr.Westgard在上世纪60年代中期参与了临床实验室的工作。当时在美国是临床化学自动化仪器被临床实验室大规模引入时。他花了许多时间去进行方法确认方案，以及去使用最佳的统计分析。

他一直在思考的大问题是：你如何决定某检测方法是否实际上为可接受？最后，他在1978年发表系列方法学评价和可接受性文章，并且在CAP会议上提出了总误差的概念，都是他为建立方法学分析性能评价、以及判断在临床上的可接受性等，为以后的方法确认（the method validation）完整程序打下了基础。

2、临床实验室从手工操作向自动化操作转换过程中，迫切需要新的质量控制方法

在以往手工操作的年代，实验室完全依赖操作人员逐渐累积的丰富工作经验，在工作量不大的情况下，去判断检测结果是否可靠很有自信性。

开展的质量控制均是针对各个检测项目，以均值加减2个标准差作为控制限值，似乎足够了；即使出现“失控”要重做，标本量不大也不是问题。引入自动化的上世纪60年代和70年代早期，正确判断QC结果变得压力很大。因为你如何知道这些控制结果是正确的？

以均值加减两个标准差设定控制限值的标准QC做法，20次检测结果中约有1次预期会超出两个SD限值；这是两个标准差限值的固有假性失控率。开始在一个仪器上检测多个项目，如6个、12个或20个项目同时检测时，还是用12S规则判断是否失控时，多倍假性拒绝率影响了实验室。

很快就了解了因为被检测的次数，每批约有50%的可能性，至少有一个检测是失控的！这问题激发了Dr.Westgard和他的同事们的QC工作，在以往用计算机模拟方式对各个控制规则拒绝结果性能做了详尽的研究基础上，最后形成多规则QC程序，即通常已知的Westgard多规则，在1980年代很快成为实验室的实践标准。

二、美国政府对临床实验室的管理

1、1988年制定的美国临床实验室修正法规（CLIA’88）

CLIA’88在1992年正式生效。按照该法规规定，每个实验室必须开展质量控制，所以QC的做法扩展到所有实验室。法规叙述的QC程序应该是：监视检测系统的精密度和准确度，并检出医学上重要的误差。

要求所有实验室必须按照厂商的说明开展检测。但是厂商应声明他们的精密度和准确度，以及实验室应做的QC。关键是体外诊断产品的审批权在FDA，一旦FDA批准了厂商的产品许可，应该是包括厂商要求实验室进行QC的具体做法。即厂商对实验室开展QC有具体要求，实验室进行QC必须要许可。

但是，CLIA的一部分——“QC许可证”——从来没有实施。CLIA的要求被厂商抵抗。FDA决定他们具有不予支持的足够理由。尽管从1992年起的每隔两年，总会有新的最终法规，但是一直拖延了FDA对厂商要求的QC许可证。直至2003年，厂商声明他们不需要任何FDA的QC许可，因为分析系统已经太好了。究竟应该怎么开展QC，政府没有任何明确规定和许可。

2、个性化质量控制计划（IQCP）

（1）等同质量控制（EQC）

随着自动化仪器和检测系统的不断完善，许多厂商认为新的检测系统和POCT设施已经设定了内在控制品，实验室不需要再运行外部的控制品。美国的一些临床实验室也认为每天的质量控制一直非常优秀，没有必要批批、天天进行质量控制。

这样的呼声冲击着CLIA管理机构。2003年CLIA’的最终法规中，出现了等同质量控制程序（Equivalent QC，EQC）的做法，使美国医学服务中心（CMS）妥协。EQC的做法是：允许实验室取代每天做两个水平控制品，可以进行每周或甚至每月两个水平的控制，如果他们提供了某些确认数据的话。

一个方案规定，实验室可在10天周期内进行控制品检测。如果每次都在控，则你被批准减少QC次数到一个月的两个水平。所以如果你稳定了10天，然后你不需进行控制检测直至30天再做。

（2）个性化质量控制计划（IQCP）

为了正式实施EQC，在EMS协调下，临床实验室必须对他们每天工作具有的风险进行评估。然后依据存在的风险环节，实验室可自身设计合适的“个性化质量控制计划（IQCP）”。

Dr.Westgard认为，在理论上是一个好方法。但是，正规的风险分析不是一个微不足道的事情，实验室从来没有做过正式的风险分析。实验室在理解和正确应用依据风险的质量实践计划，面临着陡峭的学习曲线。尽管CLSI有一个EP23A专门针对临床实验室风险评估的导则，是定性的和主观的。但大多人不懂它。

如果接受风险分析的话，实验室真的就要实验室人员在所有时间做出风险判断。随时回答“我是否有这个风险？”Dr.Westgard比方说：“你注意看着天气，决定你是否需要带雨伞。这就是风险评估。但是这与注意实验室检测结果危害的潜在性和解决问题不是一回事。”

Dr.Westgard相信，在一个客观的途径下，风险评估方式实际上很难做。正在出版的实用导则叙述了一个非常定性的和主观的过程。他的观点是，结果将是‘任何QC都可以做,’只要你使得它看起来你正在过程中实施，因为没有客观的方法去监视过程。”他相信，今后的挑战将决定如何检查QC实际在工作。

（3）CLIA法规与IQCP的矛盾

在CLIA下，作为自愿的可以定制的QC方式，IQCP或个性化质量控制计划，被认为在实现QC依从上给实验室有很大的弹性。但是，CLIA的QC标准自从2003年以来没有改变，将依然相同——这就是问题了。他相信CLIA在QC上的懒惰演变已经孕育着明显的在质量管理主题上全国范围内关注的倒退。

他认为QC实践现状在下跌，与完美相差甚远，甚至无法满足。“我的看法是CLIA有点冻结了质量管理实践回复到1990年代的早期，”Dr. Westgard说。

CMS规定的IQCP不是科学上的确认。由于POCT已经被广泛使用，目前POCT的检测质量被严重关注下，EQC的设想被卡住了。

人们认识到CLIA就是最低要求。但是，最大的问题是，较小的实验室在投入产出方面有着很大的压力。他们使用了较多的POCT，但是实验室的操作者也许是对实验室检测过程理解很少或不理解的。

（4）今天QC的做法没有政府的正式许可

在没有FDA的许可QC下，CMS默认了至少每天两个水平控制品成为实验室的标准做法。它是最低必须要做的QC。这样的做法没有科学基础，但是，因为是CLIA说的，最低要求成为了在所有时间内是最高的。这就是行政法规的性质。

为此，所有实验室又从IQCP后退到法规的要求：要求实验室每批检测控制品。但是法规没有指出你是否进行了正确的QC。但是，随着实验室工作量的增加，人们越来越少去想他们正在做什么，他们只想保持工作量，把某些东西放在旁边。不幸的是，这样的质量控制做法发生了什么？”