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细思极恐:甲胎蛋白异常升高,竟然揪出这种癌症!

丁香学术

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案例详情
患者男,65 岁,于 2020 年 11 月 22 日来我院体检。
心电图检查:1、窦性心律,2、正常心电图。实验室检查:肝功能及肾功能正常,血糖 6.23mmoL/L,甘油三酯 2.75mmoL/L,胆固醇及高密度脂蛋白胆固醇正常,乙肝五项都阴性,血常规及尿常规都正常。所查的两项肿瘤标志物中唯独甲胎蛋白异常升高。
按照常理,这么高的甲胎蛋白应差不多是肝癌了吧!

进一步诊查
然而,该体检者的肝脏超声结果却未发现有占位性病变。
1. 彩色多普勒超声
(泌尿系统、肝胆脾 + 双肾、甲状腺及颈部淋巴结浅表器官、双侧颈动脉、椎动脉血管) 检查所见:甲状腺左叶实性结节,大小约 2.6cm×2.4cm×1.5cm,边界清,内可见点状强回声。甲状腺右叶多发实性或囊实性结节,大者约 1.2cm×0.4cm,双侧颈总动脉内中膜普遍性增厚,并多发粥样硬化斑块形成,右侧椎动脉部分椎间段可见,内径较细约 0.11cm,血流速度减低,血流阻力增高,左侧椎动脉血流速度偏高。脂肪肝。前列腺内钙化灶,前列腺小囊性结构,大小 0.8cm×0.5cm。
诊断意见:甲状腺左叶实性结节 (TI-RADS III-IVa 类),甲状腺右叶多发实性或囊实性结节 (TI-RADS III 类),双侧颈总动脉内中膜增厚并多发粥样硬化斑块形成,右侧椎动脉纤细、血流速度减低并血流阻力增高,脂肪肝。前列腺内钙化灶,前列腺小囊性结构。

该体检者的肿瘤标志物明显异常而肝脏超声未发现占位,我记得很早以前看过《检验医学与临床》杂志上的一篇报道 [1],有一种胃癌会产生甲胎蛋白,于是我主动找到体检者,询问其状况,有何不适。患者反映其上腹部不适感,于是我要求患者做进一步相关检查。
2. 电子胃镜检查
幽门前区可见环周状的隆起性病变,顶端呈溃疡状,触之质脆,出血,窦腔变形,幽门狭窄,镜体不能通过。镜下诊断:胃窦占位伴幽门狭窄(待病理)。
3. 病理
肉眼检查活检 8 块,共大小 0.undefined0.undefined0.2cm,光镜所见异性腺体浸润性生长,病理诊断(胃窦咬检)腺癌。

案例讨论
胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一,发病率与死亡率均较高,分别居所有恶性肿瘤的第 2 位及第 3 位 [2]。对胃癌患者的病情进行早诊断、早治疗是延长其生存期的关键。但多数胃癌患者的病情在得到确诊时已发展至晚期,其 5 年的生存率仅为 20% 左右。进行血清肿瘤标志物检测是临床上诊断胃癌的有效方式之一。
癌胚抗原 (CEA) 是临床上常用的肿瘤标志物之一,它属于糖蛋白,其相对分子量较大。健康人血液中 CEA 的含量极低,而恶性肿瘤患者血液中 CEA 的含量会明显升高。然而本例患者的 CEA 正常。
AFP 是一种由肝脏、卵黄囊和胃肠道产生和分泌的糖蛋白 [3],通常作为肝细胞癌 (HCC) 或卵黄囊肿瘤的重要肿瘤标志物。但在 HCC 和卵黄囊肿瘤以外的一些疾病中,血清 AFP 水平也较高,其中以胃癌最为常见 [4-5]。除了肝癌和胃癌,AFP 升高还可以见于睾丸癌、卵巢肿瘤、恶性畸胎瘤、胰腺癌、肠癌、肺癌等患者。
产甲胎蛋白的胃癌 (alpha-fetoprotein-producing gastric carcinoma, AFPGC) 是一种相对少见的胃癌 (GC),最早由 Bourreille 等人 [6] 于 1970 年提出,高 AFP 水平的胃癌被称为 AFPGC [7]。AFPGC 约占 GC 的 2.7~8%[8],也有报道占 GC 的 5.1%~15%[9]。AFPGC 是指经过病理或组织学检查确诊,伴有血清 AFP 升高,并可以排除肝炎、肝硬化、肝细胞癌及生殖细胞恶性肿瘤等其他疾病的胃癌。AFPGC 具有高度侵袭性,常伴有肝脏及淋巴结转移 [10]。AFPGC 患者 AFP 升高的原因目前尚不明确,有研究 [11] 认为,AFPGC 患者 AFP 升高的原因可能是胃与肝均起源于内胚层,其原始细胞都具有产生 AFP 的潜能,当胃细胞癌变时,在胚胎发育过程中被抑制的基因被激活,产生 AFP 的潜能得到充分发挥,使得患者 AFP 升高。
本病例的特点为老年男性,既往无肝炎病史,血清 AFP 以高水平表达最为明显,病理组织分型为管状腺癌,未见肝内占位效应(肝转移)。总之,AFPGC 是一类具有高度恶性病理学特征的胃癌,在临床工作中如果发现 AFP 升高,无肝脏及生殖腺病灶者,要考虑到胃癌的可能,临床上应加强对该类疾病的认识,做好筛查,应用多种手段,早发现,早治疗。


致谢:感谢胃镜室唐利颖和病理科郝秀荣对本文相关图片的贡献。

参考文献
[1] 卢锦。原发性胃癌甲胎蛋白异常 1 例报道。检验医学与临床,2013,10 (13):1764-1765.
[2]Chen WQ,Zheng RS,Zhang SW,et al.Report of cancer incidence and mortality in China,2013.Chin Cancer.2017,26(1):1-7.
[3]Gitlin D,Perricelli A,Gitlin GM.Synthesis of -fetoprotein by liver,yolk sac,and gastrointestinal tract of the human conceptus.Cancer Res.1972,32:979-982.
[4]El-Bahrawy M. Alpha-fetoprotein-producing non-germ cell tumours of the female genitaltract. Eur J Cancer.2010,46:1317-1322.
[5]Ishikura H,Fukasawa Y,Ogasawara K,et al.An AFP-producing gastric carcinoma with features of hepatic differentiation.A case report. Cancer.1985,56:840-848.
[6]Bourreille J,Metayer P,Sauger F,et al.Existence of alpha feto protein during gastric-origin secondary cancer of the liver.Presse Med.1970,78:1277-1278.
[7]Li XD,Wu CP,Ji M,et al.Characteristic analysis of alpha-fetoprotein-producing gastric carcinoma in China. World J Surg Oncol.2013,11:246.
[8]Shibata Y,Sato K,Kodama M,Nanjyo H.Alpha-fetoprotein-producing early gastric cancer of the remnant stomach:report of a case.Surg Today.2007,37:995-999.
[9]Kono K,Amemiya H,Sekikawa T.Clinicopathologic features of gastric cancers producingalpha-fetoprotein. Dig Surg,2002,19(5):359-365.
[10]He R,YangQ,DongX,et al.Clinicopathologic and prognostic characteristics of alpha-fetoprotein-producing gastric cancer.Oncotarget,2017,8( 14):23817-23830.
[11]Ishikura H,Kirimoto K,Shamoto M,et al.Hepatoid adenocarcinomas of the stomach.An analysis of seven cases.Cancer,1986,58(1):119-126.



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