细思极恐：甲胎蛋白异常升高，竟然揪出这种癌症！
丁香学术
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案例详情
患者男，65 岁，于 2020 年 11 月 22 日来我院体检。
心电图检查：1、窦性心律，2、正常心电图。实验室检查：肝功能及肾功能正常，血糖 6.23mmoL/L，甘油三酯 2.75mmoL/L，胆固醇及高密度脂蛋白胆固醇正常，乙肝五项都阴性，血常规及尿常规都正常。所查的两项肿瘤标志物中唯独甲胎蛋白异常升高。
按照常理，这么高的甲胎蛋白应差不多是肝癌了吧！
进一步诊查
然而，该体检者的肝脏超声结果却未发现有占位性病变。
1. 彩色多普勒超声
(泌尿系统、肝胆脾 + 双肾、甲状腺及颈部淋巴结浅表器官、双侧颈动脉、椎动脉血管) 检查所见：甲状腺左叶实性结节，大小约 2.6cm×2.4cm×1.5cm，边界清，内可见点状强回声。甲状腺右叶多发实性或囊实性结节，大者约 1.2cm×0.4cm，双侧颈总动脉内中膜普遍性增厚，并多发粥样硬化斑块形成，右侧椎动脉部分椎间段可见，内径较细约 0.11cm，血流速度减低，血流阻力增高，左侧椎动脉血流速度偏高。脂肪肝。前列腺内钙化灶，前列腺小囊性结构，大小 0.8cm×0.5cm。
诊断意见：甲状腺左叶实性结节 (TI-RADS III-IVa 类)，甲状腺右叶多发实性或囊实性结节 (TI-RADS III 类)，双侧颈总动脉内中膜增厚并多发粥样硬化斑块形成，右侧椎动脉纤细、血流速度减低并血流阻力增高，脂肪肝。前列腺内钙化灶，前列腺小囊性结构。
该体检者的肿瘤标志物明显异常而肝脏超声未发现占位，我记得很早以前看过《检验医学与临床》杂志上的一篇报道 [1]，有一种胃癌会产生甲胎蛋白，于是我主动找到体检者，询问其状况，有何不适。患者反映其上腹部不适感，于是我要求患者做进一步相关检查。
2. 电子胃镜检查
幽门前区可见环周状的隆起性病变，顶端呈溃疡状，触之质脆，出血，窦腔变形，幽门狭窄，镜体不能通过。镜下诊断：胃窦占位伴幽门狭窄（待病理）。
3. 病理
肉眼检查活检 8 块，共大小 0.undefined0.undefined0.2cm，光镜所见异性腺体浸润性生长，病理诊断（胃窦咬检）腺癌。
案例讨论
胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，发病率与死亡率均较高，分别居所有恶性肿瘤的第 2 位及第 3 位 [2]。对胃癌患者的病情进行早诊断、早治疗是延长其生存期的关键。但多数胃癌患者的病情在得到确诊时已发展至晚期，其 5 年的生存率仅为 20% 左右。进行血清肿瘤标志物检测是临床上诊断胃癌的有效方式之一。
癌胚抗原 (CEA) 是临床上常用的肿瘤标志物之一，它属于糖蛋白，其相对分子量较大。健康人血液中 CEA 的含量极低，而恶性肿瘤患者血液中 CEA 的含量会明显升高。然而本例患者的 CEA 正常。
AFP 是一种由肝脏、卵黄囊和胃肠道产生和分泌的糖蛋白 [3]，通常作为肝细胞癌 (HCC) 或卵黄囊肿瘤的重要肿瘤标志物。但在 HCC 和卵黄囊肿瘤以外的一些疾病中，血清 AFP 水平也较高，其中以胃癌最为常见 [4-5]。除了肝癌和胃癌，AFP 升高还可以见于睾丸癌、卵巢肿瘤、恶性畸胎瘤、胰腺癌、肠癌、肺癌等患者。
产甲胎蛋白的胃癌 (alpha-fetoprotein-producing gastric carcinoma, AFPGC) 是一种相对少见的胃癌 (GC)，最早由 Bourreille 等人 [6] 于 1970 年提出，高 AFP 水平的胃癌被称为 AFPGC [7]。AFPGC 约占 GC 的 2.7~8%[8]，也有报道占 GC 的 5.1%~15%[9]。AFPGC 是指经过病理或组织学检查确诊，伴有血清 AFP 升高，并可以排除肝炎、肝硬化、肝细胞癌及生殖细胞恶性肿瘤等其他疾病的胃癌。AFPGC 具有高度侵袭性，常伴有肝脏及淋巴结转移 [10]。AFPGC 患者 AFP 升高的原因目前尚不明确，有研究 [11] 认为，AFPGC 患者 AFP 升高的原因可能是胃与肝均起源于内胚层，其原始细胞都具有产生 AFP 的潜能，当胃细胞癌变时，在胚胎发育过程中被抑制的基因被激活，产生 AFP 的潜能得到充分发挥，使得患者 AFP 升高。
本病例的特点为老年男性，既往无肝炎病史，血清 AFP 以高水平表达最为明显，病理组织分型为管状腺癌，未见肝内占位效应（肝转移）。总之，AFPGC 是一类具有高度恶性病理学特征的胃癌，在临床工作中如果发现 AFP 升高，无肝脏及生殖腺病灶者，要考虑到胃癌的可能，临床上应加强对该类疾病的认识，做好筛查，应用多种手段，早发现，早治疗。
致谢：感谢胃镜室唐利颖和病理科郝秀荣对本文相关图片的贡献。
