高血压病人手术的麻醉

高血压病人手术的麻醉

一、病理生理

（一）论断标准和分期

1、论断标准：

（1）正常成人血压：收缩压≤18.7kpa(140mmhg),舒张压≤12kpa(90mmhg)。

（2）高血压（成人）：收缩压≥21.3kpa(160mmhg),及（或）舒张压≥12.7kpa(95mmhg）.

（3）临界性高血压：血压值在正常和高血压之间。

2、分期标准：根据who分期方法，高血压可分为三期：

（1）一期：无心、脑、肾等器官的器质性损害。

（2）二期：高血压合并下列三项之一者：①ecg有左室肥厚或劳损或x线、超声心动图有左室扩大征象。②视网膜动脉普遍或局限性狭窄。③蛋白尿或血清肌酐浓度轻度增高。

（3）三期：高血压合并下列四项之一者：①左心衰竭。②肾功能衰竭（伴有代谢性酸中毒）。③颅内出血。④视网膜出血、渗出合并或不合并视神经乳头水肿。

（二）基本病理改变

1、全身小动脉痉挛，及由此引起的外周血管阻力增加。

2、长期高血压可促进和加重动脉粥样硬化和小动脉透明样变。

3、冠状动脉硬化和左心室做功增加，使心脏的氧供和氧耗失衡。

（三）对器官功能的影响

1、心血管系统：

（1）持续后负荷升高导致左室扩大和肥厚。

（2）心肌供氧受限而耗氧量增加，引起心肌氧供需失衡或心肌梗塞。

（3）心肌收缩力降低，co降低，可导致左心衰竭。

（4）小动脉壁增厚，管腔变窄，使其舒缩机能发生障碍。在同样程度的平滑肌舒缩时，可产生较政党更为剧烈的血压变化。

2、脑：

（1）脑血管的硬化和痉挛，可降低脑血流量，减少脑的供血和供氧。

（2）脑血管的舒缩机能降低，麻醉期间血压下降易引起脑灌注不足和血栓形成；血压升高易引起脑充血、水肿或出血。

3、肾：

（1）早期仅有小动脉痉挛，无明显症状和体征。

（2）肾小动脉硬化阶段，引起肾实质缺血、萎缩和纤维化，表现为肾功能不全。

（3）肾缺血又可增加肾素释放，激活肾素－血管紧张素－醛固酮系统，使血压升高加剧，形成恶性循环。

4、其它：

（1）眼底：可见视网膜小动脉痉挛，眼底动脉硬化，严重者可发生渗出，出血及视乳头水肿。

（2）血管容积减少，对低血容量的代偿能力降低。

二、麻醉前的病情估计

（一）一般估计

1、收缩压持续高于24kpa(180mmhg)者，围手术期间脑溢血的发生率比血压正常者高3.4倍。

2、收缩压低于24kpa(180mmhg)或（和）舒张压低于14.7kpa(110mmhg)者，不应成为手术麻醉的禁忌证。舒张压高于14.7kpa(110mmhg)者，应经系统治疗后手术。

3、合并器官功能损伤者：

（1）有充血性心衰史或体征者，术中易发生心衰或急性肺水肿。

（2）有冠心病或ecg显示心肌缺血者，围术期间有发生心肌梗塞的危险；有心肌梗塞史者，6个月内不宜行择期手术。

（3）近期内（3个月）有脑血管意外者，应避免择期手术。

（二）根据高血压的发病阶段来估计

1、一期高血压病人的麻醉危险性与血压正常人无明显区别，但术中易发生血压波动。

2、二期高血压病人的麻醉危险性增加，但与术前血压控制程度有关。对药物治疗的反应较好，一般来说，麻醉处理多无太大困难。

3、三期高血压病人的麻醉危险性大，但与术前器官功能受损程度有关。因此，择期手术前，应进行系统的药物治疗，以期血压稳定和器官功能改善。

4、急进型高血压病人，若未能及时控制容易发生脑血管意外、充血性心衰、心肌梗塞或肾功能衰竭等。麻醉的危险性很大，不宜行择期手术。

三、抗高血压药与麻醉

（一）利尿药

包括以双氢克尿噻为代表的噻嗪类，以速尿为代表的强效利尿剂和以安体舒通为代表的保钾利尿剂。

1、药理作用：

（1）抑制远端肾小管的近侧端对钠、氯、钾（安体舒通除外）的重吸收，增加钠、水的排出。

（2）通过减少小动脉壁内的钠含量，使血管平滑肌松弛。

（3）降低血管平滑肌对儿荷酚胺的敏感性。

2、注意事项：

（1）长期服用者可引起低血钾症、低血钠症和血容量减少。

（2）低血钾症可使非法去极化肌松药的作用增强，呼吸抑制延长；易引起心律失常；增强洋地黄的毒性。

（3）低血钠症和低血容量可降低病人对失血的代偿能力，麻醉期间易发生低血压。

（二）肾上腺能抑制药

代表药物为利血平和胍乙啶。

1、药理作用：

（1）抑制去甲肾上腺素的合成。

（2）抑制囊泡膜的转运机制，阻止神经递质的再摄取，减少递质的储存。

（3）排空和“耗竭”交感神经末梢囊泡中储存的神经递质，并有中枢镇静作用。

2、注意事项：

（1）长期服用者可引起中枢神经抑制，可加重全麻药对心肌抑制和血管扩张作用，用药量应酌减。

（2）因麻醉、失血或体位改变，容易发生低血压和心动过缓。

（3）发生低血压时，对间接交感胺类药物的反应不佳，有时需静点去甲肾上腺素。

（三）钙通道阻断剂

常用药包括硝苯地平（心痛定，nifedipine）、维拉帕米（异搏定，verapamil）和地尔硫卓（硫氮卓酮，diltiazam）等。

1、药理作用：

（1）阻滞钙离子向细胞内转运，及从细胞内储存库中释放；降低血浆肾素的活性。

（2）抑帛血管平滑肌的收缩，降低外周血管阻力，使血压降低。对冠脉有扩张作用，但对静脉的作用较弱。

（3）对心脏有不同程度的负性肌力作用，使心肌耗氧量减少。对窦房结的自律性和房室传导有抑制作用，使心率减慢。

2、注意事项：

（1）长期服用者，与全麻药对心肌抑制和血管扩张作用有协同作用。

（2）有增强局麻药对房室传导的阻滞作用。

（3）可增强芬太尼的心动过缓作用。

（四）β-肾上腺能受体阻断剂

常用药有阿替洛尔（氨酰心安，atenolol）、普萘洛尔（心得安，propranolol）、美托洛尔（倍他乐克，metoprolol）等。

1、药理作用：

（1）主要阻滞β₁ －受体,使心率减慢，心肌收缩力降低，使co降低。

（2）作用于肾脏，阻滞肾脏β受体使肾素分泌减少。

（3）作用于突触前膜使去甲肾上腺素释放减少，降低血管阻力。

（4）阻滞中枢β－受体，抑制中枢兴奋性神经元，而使外周交感神经的兴奋减弱。

2、注意事项：

（1）长期服用者，对麻醉、创伤、失血和缺氧的耐受能力降低，麻醉期间易发生顽固性低血压和心动过缓。

（2）与麻醉药的负性心肌力作用有协同效果。

（3）发生低血压时应首先减浅麻醉，若对间接作用的药物无效时，应选用异丙肾上腺素。

（五）中枢性交感神经抑制药

代表药物为可乐定（可乐宁，clonidine）和甲基多巴（methydopa）。

1、药理作用：

（1）直接激动下丘脑和延髓的中枢突触后α₂ 受体，使抑制性神经元活动占优势，导致外周交感神经受抑制，引起心率减慢，co下降和血压降低。

（2）在外周可激活突触前膜的α受体，减少递质的释放。

2、注意事项：

（1）因为可乐定具有明显的镇静镇痛作用，长期服用者对全麻药的耐最降低，可增强其对呼吸和循环的抑制作用。

（2）可光定的半衰期较短，术前突然停药可引起停药综合征，表现为血压迅速升高、心率增快、出汗等，因此应持续服用到手术当天。

四、麻醉前检查和准备

（一）检查

1、血压：入院后每天测血压至少2次，掌握基础血压水平，以便及时调整药物治疗。

2、检查ecg以了解心肌供血及心律情况。

3、对二期高血压者，应检查超声心动图，以了解心脏结构、大小及lvef。

4、肾功能检查应包括尿常规、bun和血肌酐清除率。

5、有心、脑、肾合并症者应请相应科室专家会诊，协助判断病情和治疗。

（二）一般准备

1、镇静：消除对住院和手术治疗的恐惧感，创造安静环境，避免过度疲劳。

2、纠正电解质紊乱，防治低血钾及低血钠。

3、判断和纠正低血容量。

（三）术前高血压的处理

1、一期高血压者，术前适当应用镇静剂。

2、二期以上者应经过内科系统治疗，控制血压在稳定满意水平，保证重要器官的氧供需平衡。

3、血压控制标准：应参与病人对血压变化时的反应来确定。一般认为收缩压低于24kpa(mmhg)、舒张压低于14.7kpa(mmhg)较为安全。

（四）术前抗高血压药的应用

1、选择合适的药物和剂量，充分注意麻醉用药与抗高血压药之间的相互作用。

2、尽量避免选用中枢性降压药或酶抑制剂。

3、抗高血压药可持续用药到手术当天，以免发生血压过度波动。

4、正确认识抗高血压药的药理作用及可能发生的副作用。

五、麻醉处理

（一）一般原则

1、选择对循不影响小，可控性强的麻醉方法和麻醉药物。

2、提供完善的麻醉镇痛效果。

3、适度镇静以减少各种应激反应。

4、维持术中血压稳定，保证组织器官的血流灌注，避免血压剧烈波动。

5、加强麻醉期间的监测。

（二）麻醉前用药

1、镇静药的用量应适当增加，以避免精神紧张引起术前血压波动。

2、抗胆碱药可选用莨菪碱，以免心率增快。东莨菪碱与鸦片类制剂合用，既有明显镇静作用，又簋少引起心动过速，可选用。

3、术前长期服用β阻滞剂或利血平类药者，选用阿托品可预防术中发生严重心动过缓。

（三）麻醉方法的选择

1、局部麻醉：

（1）仅适用于体表、局限的短小手术。

（2）要求阻滞完善，镇痛完全。

（3）避免发生局麻药毒性反应，但局麻药中慎用肾上腺素。

（4）适当用镇静药以避免精神紧张引起的血压波动。

2、椎管内麻醉：

（1）高血压病人常合并相对血容量不足，阻滞范围过广可引起大幅度血压降低，应加强监测和管理。

（2）腰麻适用于低位阻滞，控制麻醉平面在胸10以下。

（3）连续硬膜外阻滞：

①可控性强，分次给药可达到满意阻滞范围而对循环的影响较缓和，镇痛和肌松效果好，并可用于术后镇痛，适用于下肢和腹部中、小手术。

②对腹部手术的牵引痛尚难完全消除，应适当应用辅助药。

③对于较复杂手术可选用硬膜外阻滞加浅全身麻醉，镇痛和肌松效果好，减少全麻药用量，对阻断手术的应激瓜有利，术后镇痛可减少术后并发病。

④应避免术中发生血压突然降低，有主张用持续硬膜外注药方法，术中血压波动较小。

3、全身麻醉：

（1）多采用复合全麻。一般选用镇痛作用强的静脉麻醉药和对血压控制较灵活的吸入麻醉药相结合。

（2）应防止全麻诱导期发生的血压过低和气管插管时发生的严重心血管反应。

（3）避免手术结束后发生血压反跳。

（四）麻醉管理

1、避免血压过高：

（1）维持血压不高于平时最高水平。

（2）血压过高易引起颅内出血，眼底出血，心肌耗氧量增加导致心肌缺血、心律失常或心衰等。

（3）引起血压升高的原因：

①精神紧张，镇痛不全，麻醉过浅。

②缺氧或co₂ 蓄积。

③药物的影响，因阻力血管的舒缩功能受损，对具有交感兴奋的药物非常敏感。

④输液速度过快或量过大。

（4）高血压的处理：

①针对原因治疗。

②对血压持续升高者，可以速效短效降压药治疗，如乌拉地尔（压宁定）、尼莫地平、硝普钠或硝酸甘油等。

2、避免血压过低：

（1）血压降低不超过基础血压的1/4-1/3。

（2）血压过低易导致心肌缺血、脑血栓形成及肾脏灌注不足。

（3）引起血压降低的原因：

①相对血容量不足或失血。

②麻醉过深或麻醉范围过宽。

③降压药与麻醉药的相互作用。

④手术的影响，如内脏牵引、压迫大血管等。

（4）低血压的处理：

①针对原因治疗。

②应用小量升压药，有时需用直接作用的药物如苯肾上腺素、去甲肾上腺素。

③应用小量升压药，有时需用直接作用的药物如苯肾上腺素、去甲肾上腺素。

3、术中输液：除一般输液原则外应注意：

（1）在麻醉初期，原来处于紧缩状态的阻力及容量血管开始舒张，引起血容量相对不足，应快速补充液体以防血压大幅度降低。

（2）麻醉恢复期，应避免输液过多而引起的容量超负荷。

4、麻醉期间的监测：

（1）根据病情和手术复杂程度决定监测参数。

（2）短小手术，一、二期高血压者，基本监测包括ecg、无创血压及尿量。

（3）对于复杂手术，应监测ecg、cvp、直接动脉压及尿量。

（4）合并有心功能不全者，应监测pcwp。