肥胖病人手术的麻醉

肥胖病人手术的麻醉

一、概况

1、人体肥胖程度常以身体重量指数（body mass index,bmi）表示：bmi＝体重（kg）÷身高（m）² 。

2、bmi小于25者为正常；bmi为26-29者为超重；bmi≥30者为肥胖；体重超出正常之二倍者为病态肥胖（morbid obesity）。

3、肥胖者可分为两种类型：

（1）单纯肥胖：此类型肥胖者因氧供与氧耗间的变化成比例，故静息状态下不出现低氧血症及高碳酸血症。

（2）ohs型(obesity-hypoventilation syndrome)或pickwickian型：虽少见（仅占总数之8%），但心肺并发症多。如肺泡通气量不足，可发生低氧血症及高碳酸血症、嗜睡及睡眠性呼吸暂停，以及继发于循环改变后的红细胞增多症和右心室肥厚及劳损，严重者可致心力衰竭。术后并发症亦较多。

4、肥胖者患高血压、动脉硬化、糖尿病、内分泌改变者均增加，肥胖与猝死亦有关。

二、病理生理改变

（一）对呼吸的影响 主要是机体内氧供与氧耗之间的不协调。

1、体重增加，氧耗量及co₂ 产生均增加。因此，即使在安静状态下，肺泡通气量亦应增加。

2、机体的氧供减少：因体重增加，胸、腹壁重量增加，故胸壁顺应性降低，致呼吸作功增加，呼吸肌力弱，易致通气不足。

3、胸壁顺应性降低尚可致肺容量减少，frc减少。在直立位直可能frc＋v_t ≥cc,而仰卧头低位时cc＞frc＋v_t 。这种闭合气量的增加将导致v/q失调及低氧血症。

（二）对循环的影响 是血容量及心输出量均与体重成比便增加（每增加1kg脂肪，血液灌流量需增加0.1l/min），故心脏前、后负荷增加，心脏作功增加，早期即可出现高血压病。肺内血容量增加可致肺动脉高压。

（三）脂肪侵及肝、肾 可出现脂肪肝及蛋白尿。

（四）对药物代谢的影响 肥胖者因体内脂肪增加，当按体重给药时应慎重。理论上说，脂溶性药物如芬太尼、硫喷妥钠、苯氮二卓类及挥发性麻醉药其消除半衰期（t_1/2 β）可延长，而清除率（cl）当减缓。而临床观察则未见显著改变。以硫喷妥钠行全麻诱导时，其对中枢神经的反应与体重正常者一致。

三、麻醉前准备及评估

1、术前应检查ecg、胸部x线片、动脉血气分析、肺通气功能及肝、肾功能，必要时还应行超声心动图检查，以了解各器官及其功能受肥胖影响的程度。

2、麻醉前用药中，麻醉性镇痛药量不宜过大，以避免其对呼吸的抑制；适量的抗胆碱能药甚为有益；此外应辅以h₂ 受体阻滞药及抗酸药，以减少空腹时的胃液容积及ph值。

3、对拟行选择性手术的过度肥胖者，可考虑先适当降低体重后再行手术。因手术的危险性可随体重的降低而减少。

四、麻醉选择及管理

1、下腹部及下肢手术选用椎管内麻醉甚为适宜。但穿刺难度较大，腰麻时麻醉平面也难以预测和控制，故腰麻药量应减少；因腹内压之升高致硬膜外腔隙减小，相同药量下麻醉平面常较正常体重者宽广，故药量应适当减小。

2、上腹部手术采用硬膜外阻滞时，因脏器牵拉反应常需辅以较大剂量的麻醉性镇痛药，这样对难以维持呼吸道通畅的肥胖者，更增加呼吸道梗阻的威胁，显然是不利的。

3、硬膜外阻滞复合气管内插管采用浅的全身麻醉行上腹部手术，对重度肥胖者甚为适应，不仅可减少术中辅助药的用量，而且硬膜外阻滞还可用于术后镇痛，对预防和减少术后肺部并发症有益。

4、因下颌圆钝使托起困难，易致全麻诱导时发生呼吸道梗阻。环枕关节、颞颌关节活动受限致头后仰困难，声门裂位置高难以窥视，致使气管插管困难。可采用纤维气管镜或清醒气管内插管。

5、因v/q的失调、体位对肺容量的影响，甚易发生低氧血症。因此无论采用何种麻醉方法，麻醉期间均应吸氧。控制呼吸时吸入氧浓度不得低于50%。

6、对挥发性麻醉药的代谢较多，有报道吸入1mac的安氟醚，肥胖者血内氟离子浓度可较非肥胖者高60%，可能为肝、肾易受损害的原因之一。异氟醚则优于安氟醚及氟烷。

7、监测：肥胖者以袖带测量血压不仅有困难，而且采用普通人之袖带所测读数亦偏高2.67-4.00kpa(20-30mmhg),复杂手术应采用直接测压。spo₂ 对术前已有低氧血症者甚为重要。全麻病人应常规监测etco₂ ，必要时进行动脉血气分析。神经刺激器监测神经肌肉阻滞的程度，指导肌松药的使用。

8、肥胖者脱水及低血容量之程度甚难以估计，加之病人耐受快速补液的能力较差，故对开胸等大手术，应监测cvp。

9、建立通畅的静脉输液通路、及时补充失血量，对于心肺代偿功能已较差的肥胖者甚为重要。

10、拔除气管内导管：对于手术后即拔除气管导管者应严格遵循拔管指征，即病人应清醒、能伸舌、抬头、握拳、tof≥0.70、吸乞力2.94kpa(30cmh₂ o)，方可拔管。而对于重度肥胖及有睡眠呼吸暂停者，应尽量避免术后即刻拔管。

五、麻醉后

1、持续吸40％的氧气，并监测spo₂ 。

2、术后48小时内硬膜外阻滞镇痛，对改善肺通气功能甚为有益。

3、鼓励病人咳嗽、翻身、早下地活动。