腹部手术的麻醉
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腹部手术的麻醉
一、病理生理特点
1、消化系统病变的病人易发生脱水、电解质紊乱、贫血、营养不良等情况，严重者可引起循环紊乱。
（1）液体丢失的原因：
①胃肠道出血：如溃疡病、恶性肿瘤、食道静脉曲张、胆道出血、憩室及痔。
②呕吐：注间呕吐物的内容、量及呕吐持续的时间。
③腹泻：可由胃肠道疾病、感染及肠道准备引起。
④发烧：引起不显性失水增加。
⑤肠道内液体的积存和腹膜炎。
（2）液体丢失的临床征象：
①体位性低血压及心率改变提示有中度的液体丢失。安静状态下出现心动过速和低血压说明液体丢失严重。
②粘膜干燥、皮肤弹性及湿度降低提示由于低血容量引起外周循环灌注下降。
③尿量明显减少。
（3）液体丢失的实验室检查：血细胞压积升高，血浆渗透压改变，电解质异常。
2、酸碱平衡失调：
（1）胃液大量丢失可引起代谢性碱中毒。
（2）大量腹泻可引起代谢性酸中毒。
（3）肠梗阻可引起代谢性酸中毒。
（4）感染中毒性休克病人代谢性酸中毒更属必然。
3、腹腔脏器受植物神经支配，受到手术挤压、牵拉时可发生神经反射性血压、心率及呼吸改变。
4、呕吐、反流及误吸：
(1)腹部手术的病人胃排空延迟，特别是急诊手术胃排空时间明显长于4-6小时，加之术前准备不充分，易引起呕吐、反流及误吸。
(2)预防原则：
①确保胃内容物不流出；
②胃内容物的彻底清除；
③密闭气道，使胃内容物不能流入呼吸将重点放在心脏病问题
④减少胃酸分泌，中和胃酸。
(3)预防方法：
①胃肠减压。
②食道阻塞法。
③口服三硅酸镁合剂中和胃酸。
④给予h2 受体阻滞剂，减少胃酸分泌。
⑤全麻病人诱导时充分氧合，避免正压通气，进行快速诱导。病人意识丧失后用力下压病人喉头，使食道关闭。快速气管内插管并将气囊充气。胃内容物极多者可行清醒插管。
⑥椎管内麻醉时病人意识存在，对防止误吸具有帮助。但如果使用过多的镇静剂使意识消失、呼吸抑制，或阻滞平面过广、反流物过多时也无法排除误吸的危险。
5、脾切除、肝叶切除、粘连较多的肿瘤、再次手术、腹腔感染、放疗后、激素治疗后的病人术中出血可能较多，应做好输血、输液准备。
6、腹内巨大肿瘤、腹胀、腹水、肥胖、头低位可影响病人的通气功能。
二、麻醉处理的一般原则
麻醉方法的选择取决于病情、手术过程及麻醉者的知识与技能。
(一)全麻
1、优点：
(1)安全的呼吸道保护。
(2)保证充足的通气。
(3)作用迅速，节省时间。
(4)麻醉深度及时间具有较好的可控性。
2、缺点：吞咽反射消失或减弱，诱导和插管时有引起误吸的危险。
3、方法：吸入全麻，静脉全麻，复合全麻。
(二)椎管内麻醉
1、通常用于下腹部手术(如疝修补、阑尾切除、结肠癌切除)。
2、硬膜外阻滞可产生节段性神经阻滞，有时也可用于上腹部手术如胆囊切除术、胃大部切除术等。硬膜外腔留置导管施行连续硬膜外麻醉可使麻醉时间延长。
3、腰麻一般仅偶尔用于下腹部如疝修补手术。单独腰麻难以满足腹部手术的要求。
4、优点：
(1)肌肉松弛良好。
(2)肠管收缩，手术野易于暴露。
(3)患者意识清醒，便于交流。
(4)呼吸道反射存在，降低误吸的危险性。
(5)肠管血液供应增加。
(6)可用于术后止痛。
(7)术后恢复较快，减小临床护理的难度。
5、缺点：
(1)有一定的失败率，有时需改全麻。
(2)低血容量的病人应用椎管内麻醉可引起严重的低血压，属于相对禁忌证。
(3)手术牵拉疼痛难以完全消除。
(4)高平面阻滞可抑制呼吸功能，尤其是复合镇静剂、止痛剂时更易发生。
(5)连续硬膜外阻滞时有发生局麻药毒性反应的危险。
三、麻醉注意事项
(一)补液
1、腹部手术的病人除术前易于丢失液体外，术中的液体丢失也十分明显，应予以适当的补充。
2、术中液体丢失的原因：
(1)出血：失血量可以从手术野、吸引瓶及血纱布的血量进行估计。但手术单下及肠管内的血量骓以计算。
(2)腹膜、肠管及肠系膜水肿：多因手术操作损伤毛细血管内膜引起。
(3)蒸发：因腹腔内脏器暴露于空气中，可引起明显的蒸发失水，失水量与暴露面积有关，一般为7-15ml/kg.h。
(4)腹水的放出使腹内压突然降低，除引起低血压外还可引起腹腔内脏的水肿。
(5)各种引流液。
(二)放置胃管
1、腹部手术的病人常需要放置胃管，可将胃内气体及液体吸出。但饱胃者的胃内食物难以经胃管吸出，应予以注意。
2、术前放置胃管可妨碍面罩与面部密封接触，影响麻醉诱导的正压通气。同时胃管的置入可使食管括约肌松弛，并起引流条作用使胃内液体反流。
3、全麻者术中放置胃管较困难，可在喉镜直视下插入，或先将气管导管插入食管，再经此导管将胃管置入。
(三)呃逆
1、为膈肌痉挛的表现，可自发发生，也可由外界刺激引起。
2、终止方法：
（1）去除对膈肌的外界刺激如胃扩张、拉钩、纱布、血块等。
（2）适当加深麻醉或给予肌松剂。
(四)n2 o的应用
吸入n2 o10min内可使空腔脏器的容积增加一倍，因此，肠梗阻病人禁忌使用。
(五)肌松剂
应根据手术进程和病人反应适时、适量地使用肌松剂。
四、特殊手术的麻醉处理
(一)胃部分切除、胃肠吻合
1、胃部分切除主要用于胃癌、胃及十二指肠溃疡。
2、消化性溃疡病例属于迷走神经兴奋型，术中易出现低血压、皮肤轻度发绀、脉压低，严重者可出现心跳停止。
3、幽门梗阻者往往有不同程度的低钾、低氯性碱中毒，术前应予以纠正。
4、部分病例特别是胃癌患者由于病程长，出现慢性消耗，机体营养不良，代谢紊乱，术前可经过静脉营养改善病人的一般情况。
5、急、慢性失血、营养不良、慢性消耗易导致贫血。可根据具体情况术中输血。
6、麻醉一般选用全麻。连续硬膜外阻滞经胸8-9或胸9-10间隙穿插置管，小量分次给药使阻滞平面达胸4~腰1范围，配合以适当的输血、输液、血管收缩药、镇静剂、麻醉性镇痛药也可较顺利地完成手术。
(二)肠梗阻
1、急性肠梗阻：
(1)腹腔内肠腔扩张，腹内压增加，膈肌活动受限，致使通气功能降低。
(2)全身呈现不同程度的脱水、电解质紊乱(低氯、低钠或、和低钾)，酸碱平衡失调(多为代谢性酸中毒)，加之毒素吸收，极易引起休克。
(3)麻醉前准备：胃肠减压，积极纠正脱水并适当纠正电解质紊乱及酸中毒。
(4)麻醉方法：如条件允许应尽量选用硬膜外阻滞。
(5)危重病人以全麻较安全，全麻的最大危险为呕吐和误吸，预防见前述。
2、慢性肠梗阻：慢性肠梗阻一般麻醉无特殊困难，可根据具体情况选用局麻、区域阻滞或全身麻醉。
(三)胆道手术
1、多数为胆囊炎、胆囊结石、胆总管结石或胆囊息肉。患者一般情况较好，但少数病人因反复发作、感染而发生化脓性胆管炎，更严重者发生化脓性毛细胆管炎，导致感染性休克。
2、因迷走张力增高，术前应给予阿托品。
3、合并梗阻性黄疸者，往往有肝功能障碍，术前应改善肝功能，并给予维生素k1 。
4、麻醉方法：可选用连续硬膜外阻滞或全麻。
5、经腹腔镜胆囊切除术：
(1)手术特点：肌松要求较高，手术时间短(30-60min)。
(2)术中需采用高压气腹，向腹腔内持续注入co2 。
(3)对生理的影响：高腹压压迫膈肌，限制通气功能；co2 吸收，引起paco2 升高；高腹压压迫腔静脉，影响静脉回流和co降低。
（4）麻醉方法：一般选用全麻。
6、化脓性胆管炎：
（1）常伴有肝功能损害、发热、黄疸、水电解质紊乱、酸碱失衡；胆管压力过高，胆汁逆流可引发化脓性毛细胆管炎，则病情危千瓦时，绝大多数病人处于感染性休克状态。
（2）麻醉方法：以全麻较为安全，硬膜外阻滞可引起严重低血压。
（3）术前应积极进行抗休克治疗，但胆道梗阻不解除，休克难以纠正。因此，应尽早手术。
（4）阻塞性黄疸严重者有发生急性肾功能衰竭的危险，好肝肾综合征。术中应防止长时间低血压。
（四）脾切除术
脾切除的原因包括脾肿大、原发性紫癜及脾破裂。
1、脾肿大：
（1）原因较多，共同特点是贫血、血小板降低，肝功能降低者可合并低蛋白血症、黄疸和腹水。
（2）术前应改善肝功能，纠正贫血、低蛋白血症和血小板降低；腹水多加上脾大可使通气功能受到严重影响，术前可行放腹水治疗。
（3）麻醉方法：可选用全麻或硬膜外阻滞。
（4）巨脾切除的主要危险为失血性休克。应做好快速输血（血源、开放两条粗大静脉），脾血和腹腔内血的加收与回输的准备。
2、原发性紫癜：
（1）脾较小，位置深藏于季肋下，手术需优良的肌松。
（2）血小板降低，术前准备的关键为恢复血小板量，最好输入浓缩血小板。
（3）麻醉方法：一般采用全麻，但应防止因气管内插管引起的气管内出血。
3、脾破裂：
（1）多处于失血性休克状态，应尽早手术止血。
（2）麻醉方法：以全麻为宜，麻醉维持应平稳，不宜过深；诱导应选用对心血管功能影响小的药物如安定类或氯化酮。
（3）肌松应良好，以利于显露和止血。
（4）应开放上肢静脉或中心静脉以利于快速、大量输血输液。
（5）腹腔内积血可经滤过后回输。
（五）肝叶切除术
1、疾病包括：原发性肝癌、肝血管瘤或良性肿瘤、肝胆管结石、肝囊肿、肝包囊虫及局限性转移癌。
2、肝循环具有门静脉和肝动脉二系统，血液供应极为丰富，加之肝组织脆弱，止血较困难衣病人凝血机制障碍，术中易出现失血。
3、病人一般情况较差，常伴消瘦、衰弱、营养不良、贫血、腹水、肝功能损害等。手术和麻醉可进一步抑制已受损的肝功能，严重者可发生急性肝功能衰竭。
4、麻醉处理：
（1）可选用连续硬膜外阻滞，但应防止低血压，以免影响肝脏的血液灌注。也可采取硬膜外阻滞复合浅全麻的方法，使麻醉对肝功能的影响降至最低程度。
（2）术中阻断门静脉及肝动脉的时间常温下不超过20min。否则应采取全身低温配合肝表面局部低温，以使肝脏代谢降低，耗氧量减少，对缺氧的耐受时间延长。
（3）术中输血量和速度应与出血相近，应开放上肢静脉或中心静脉有利快速输血输液。
