腹腔镜技术 Laparoscopy

    自1953年引入光导纤维冷光源腹腔镜技术以来，能有效且直接窥视盆、腹腔内疾病，使妇产科范围内在诊断与治疗疾病中又开辟了一项先进的技术，目前已成为诊治妇科疾病中一项不可缺少的常规手术，而且仍在不断发展中。

  （一）麻醉方法
1. 全身麻醉：多采用气管插管。此法镇痛完全，气道通畅，腹肌松弛，有利于手术操作，亦较安全，被多数医院采用。但需要较好的麻醉设备，其麻醉并发症比局麻多，术后恢复慢，费用较高。
2. 硬膜外麻醉：肌肉松弛及镇痛较好。但可能麻醉不全，并应警惕术中麻醉平面上升，血压下降。由于费用低于全麻，国内不少医院使用此类麻醉。
3. 局部麻醉：简单安全，不必输液或导尿，并发症少，术后恢复快，住院日短，费用低，仅需一般的手术室设备。但有时镇痛不全或气腹不满意。可以进行诊断及较简单手术，不适于较复杂的手术。
  （二）腹腔镜检的手术方法
1. 病人取膀胱截石位，两肩垫肩托，防止体位下滑。阴道内放举宫器。
2. 人工气腹：提起腹壁，切开脐孔皮肤及皮下组织。切口长1～1.5cm,刺入弹簧针。针进腹膜时有落空感，回抽无血，接一空针管，加入盐水。如盐水顺利流入，接充气管，压力为10～12mmHg,说明针头在腹腔内。进气总量2～3升。
3. 放入套管穿刺针：提起腹壁，先斜后垂直，进腹腔有突破感。将针芯向外拔出1.5cm,然后再继续送入套管2～3cm，以免套管过浅滑出。拔针后，听到气体冲出声，即可插入内窥镜，接通光源，调整到头低臀高位。
4. 窥镜观察：持举宫器活动子宫配合观察盆器，改变体位观察阑尾并上腹腔。为手术操作，可作第二或第三穿刺点，以便放入辅助器械。
5. 可以电凝或电切技术进行手术：
（1） 高频电流：用于止血，分离黏连。高频电流分单极和双极两种，前者功率大，有趋肤作用，较危险，一般用于电切，使用时应特别警惕发生并发症。双极电凝的电流在正负两钳齿之间，不通过病人身上，电流及电压均较低，作用局限安全，多用于电凝止血。
（2） 内凝器：利用5V的低压电流，使里面装有电热丝的钳齿和电凝头加热到所需的温度，而烧灼组织和止血。
6． 手术完毕前先在窥视下取出第二、三穿刺部件，然后取出窥镜，打开活塞自然排气，不要加力压腹部，以免引起大网膜疝。取出套管，用三角针缝合（或粘贴）皮肤切口。

  （一）腹腔镜检技术在宫外孕的应用
1. 当临床诊断输卵管妊娠不十分明确时，腹腔镜直视下可立刻明确诊断。
2. 治疗可采用输卵管切开取胎术或输卵管切除术，详见异位妊娠节。
  （二）腹腔镜检技术在子宫内膜异位症的应用
1. 子宫内膜异位的浅表病灶可以切除或用电凝，激光，微波烧灼，并分离盆腔黏连。
2. 卵巢巧克力囊肿的处理：穿刺囊肿确诊后，按卵巢良性囊肿作囊肿剥除术或切除术，如囊肿四周黏连，分离困难时，可将囊壁切除同时行开窗术。并自此窗口以激光或电凝烧灼留下的囊内壁。
  （三）腹腔镜检技术在妇科肿瘤的应用
1. 良性卵巢肿瘤：对良性卵巢囊肿如单纯性囊肿，卵巢冠囊肿，或囊性成熟畸胎瘤，可作囊肿剥出术。先作囊肿穿刺，将囊液冲吸干净，以夹持钳固定囊肿，切开卵巢包膜2～3cm（注意不切破囊肿壁），由此处逐渐剥离囊肿取出并止血，卵巢切口一般不须缝合。对良性卵巢囊腺瘤，需作卵巢瘤切除术时，可夹凝卵巢韧带后剪断，由正中向侧方一段段凝切卵巢系膜血管，直至游离卵巢后取出。也可用内套圈套扎卵巢韧带及系膜三次，切断取下，并需探查对侧卵巢。
2. 恶性卵巢肿瘤：应根据大体外观或组织活检明确恶性肿瘤的诊断，并应鉴别卵巢原发癌或转移癌。了解卵巢癌的分期，根据临床分期，肿瘤种类及病理分化，确定术前是否化疗及手术方案。腹腔镜检尚可用于卵巢癌治疗过程中的病情监测。
3. 子宫肌瘤：腹腔镜下可行肌瘤摘除术或子宫切除术。浆膜下或浆肌层中小型肌瘤，瘤数〈3，直径〈5cm，用激光或电刀切下瘤蒂，或切开肌瘤基底包膜后，逐步剥离肌瘤后扭出，创面烧灼止血。如肌瘤较大且深，须缝合肌层。大肌瘤可切成小块，或可经子宫直肠窝，或扩大前腹壁切口取出。
    如若行子宫切除术，其步骤与剖腹手术不同之点在于主要韧带及阴道切口是经阴道处理。子宫动脉等血管则以双极电凝或缝扎处理。并以激光或电刀代替冷刀进行操作。其优点是手术切口小，干扰肠道少，术后恢复快，但需要较熟练操作技术，否则手术时间及并发症可能高于剖腹手术。
  （四）腹腔镜检技术在不孕中的应用
1. 直接观察内生殖器外形及相互关系，周围有无黏连，镜下可分离黏连，并对病变活检或烧灼。
2. 了解卵泡发育及排卵情况，有无排卵裂孔，黄体或多囊卵巢，以便采取相应措施。
3. 直视下了解输卵管通液情况，观察输卵管形态，有无黏连及阻塞部位，并在可能范围内作造口术。即自阴道通入美蓝液，使阻塞的输卵管末端膨大，以激光，微波或电刀作X形切口，切开伞端，放出美蓝液，确认通畅后，用低功率激光或电凝烧灼伞端附近浆膜面，使伞部收缩而外翻。术后3个月作子宫输卵管造影术。
4. 随诊经药物或保守手术治疗不孕症的疗效。
  （五）腹腔镜检技术在炎性疾患的应用
    对于急性或慢性腹痛患者，腹腔镜下明确盆腔炎症的诊断后。慢性炎症可作黏连分离术，急性炎症可送细菌培养及活检，了解感染性质。如有脓肿形成可切开炎性包块排脓，冲洗并引流。
  （六）腹腔镜技术在生殖器畸形的应用
    先天性无阴道伴周期性腹痛及包块，镜检可鉴别是子宫内膜异位症伴发卵巢巧克力囊肿，或为发育不良子宫内有积血。子宫造影诊断子宫畸形的病例，有时不能完全鉴别是纵膈子宫，双角子宫或双子宫时，须通过腹腔镜明确畸形类型，有助于制定子宫整形术的方案。

  （一）血管损伤
    有三种类型：腹壁血管损伤，腹膜后大血管损伤和脏器血管损伤。大血管损伤应立即开腹手术，修补血管；小血管损伤可用电凝、激光或局部压迫止血。
  （二）肠管损伤
    可能机械伤或烧灼伤，如情况轻，可严密观察，保守处理，如有明显损伤者，应立即修补缝合或作部分肠切除术；如为气腹针损伤可观察，套管针损伤则将针留原位作肠修补。                         
  （三）膀胱或输尿管损伤
    膀胱损伤，如破口不大，可置保留尿管，促使自行愈合；如为机械伤，术中常立即发生漏尿，需要缝合。输尿管烧灼伤常在术后5～10d出现腰痛，发热，漏尿症状，视病情插入输尿管导管保守治疗或开腹作修补手术。
  （四）心肌缺氧，心搏骤停
    此并发症较罕见，但一旦发生十分危险。应仃止麻醉，保持呼吸道通畅，急救措施为加压输氧，排空气腹，请有关科室协同抢救，如自体外或开胸作心脏按摩，心内注射肾上腺素等。
  （五）气体栓塞
    由于气体进入血管引起，亦属少见，一旦发生应停止气腹，使患者左侧卧位，抬高右肩，以免大量气体进入肺动脉，造成大面积的肺栓塞。以长针穿出右心气体，并加压给氧，同时请有关科室协同抢救。