血小板功能检测进展及临床应用

丛玉隆 李祖兰

自2002年卫生部文件建议“废除Duke法检测出血时间、玻片法检测凝血时间，建议应用PT、APTT替代作为术前出血筛查”以来，凝血试验检测在国内发展迅速，使用凝血仪器的档次在国际上也处于很高的水平，但在临床应用上距离国际水平还相差太远。我们现在所说的凝血检测在绝大部分医院中指的仅仅是凝血四项，或再加D二聚体检测。实际上，凝血因子检查远远不止这些。以我科开展的项目为例，凝血因子检查大约有几十项。另一方面，血栓的形成与血管、血小板、凝（抗凝）血因子、血液粘稠度等因素都有重要的联系，特别是血小板功能的变化。血小板功能的检测在临床上有很大的作用，而目前国内在血小板功能的检测项目的开展没有得到应有的重视，原因是实验室的临床服务意识、实验室知识结构、方法学质量控制等因素限制了血小板功能检测在国内的开展。

 

进入二十一世纪，人类社会的老年时代也随之而来。人口老龄化带来的社会问题是疾病谱发生变化。建国初期我国死亡率最高的疾病是传染病，之后为肿瘤；而进入二十一世纪，随着人口老龄化的出现，心脑血管疾病逐渐上升为死亡率最高的疾病，成为人类健康的第一杀手。其中，心脑血管疾病多半的机制都是血栓的形成，如因冠状动脉形成血栓导致的冠心病、脑血管、脑血栓等等都是由血栓引起的。同时，形成血栓的核心因素及第一要素就是血小板。

 

 

当前，年龄大于50岁以上的老年人，由于血管内皮细胞、血脂等的变化易患心脑血管疾病，很多老年人都在服用阿司匹林治疗，那么阿司匹林服用剂量应该为多少合适呢。剂量过小不会获得治疗效果，而剂量过大则容易导致血小板功能的过分抑制，导致自发性出血。但是目前80%-90%的医院对服用阿司匹林后血小板功能监测项目开展的很少，大大影响了临床对心脑血管疾病的诊断和治疗。

 

 

 凝血过程及血小板形成血栓的病理生理基础

正常情况下，血液每天都在血管内流动，为机体输送氧气，进行气体交换、新陈代谢、抗炎等，而不会出现血栓的现象。但一旦出现问题时，血管内就会有血栓的形成，对受损部位进行止血。机体既能保证血液正常流动又不会凝固，而出现问题时又马上止血的原因是正常生命活动中，机体内存在一种非常复杂的而又统一对立的生理调节系统即抗凝系统和凝血系统。抗凝系统和促凝系统在神经和神经体液调节下处于动态平衡，可保证血液中的红细胞、白细胞、血小板等物质处于正常作用，保证血管的完整性，保持血液呈液体状态，既不出血，也不形成血栓。图1为血管内示意图。

 

 

在凝血系统中形成凝血抗凝对立统一系统的机制来源于血管特别是血管壁、血小板和血浆中的各种相关因子（如图2所示）。其中血管壁包括血管壁的变化、血管壁的结构、血管壁的内皮细胞壁释放出的因子（促凝时释放促凝因子，抗凝时释放抗凝因子）。

 

 

 

 

       正常情况下机体以血管作为平台、以血管内皮细胞为总指挥调节血小板的功能，调节血浆中的各种因子变化，始终保持机体平衡。血小板和血管内皮细胞均具有双重作用。出血时，促凝系统发挥作用，血管内皮细胞首先暴露胶原蛋白，胶原随后激活血小板，使血小板粘附、聚集并释放凝血因子，这些凝血因子再激活其他一些相关因子，最后导致纤维蛋白原变为纤维蛋白，形成血栓进行止血。一旦止血成功后，血管修复了，就不再需要这些栓子，此时血管内皮细胞就释放纤溶因子，促使纤溶酶原变为纤溶酶，溶解纤维蛋白。如图3所示。

 

 

血小板在血栓形成的作用

 

血小板结构

血小板结构决定血小板功能。正常的血小板形状不规则，无细胞核但有细胞器，是巨核细胞胞浆液剥落下来的脱离细胞。细胞中含有内质网、微管微丝、高尔基体、线粒体、致密颗粒等结构，其中较为特殊的、与血小板凝血作用紧密相关的结构是致密颗粒，含有很多的凝血因子(如ADP、ATP)。见图4。血小板处于正常静止状态时，致密颗粒不会起到抗凝作用；而当血小板一旦被活化后，致密颗粒、α颗粒收缩释放各种物质，然后这些物质通过血小板内的通道进入到血小板外部的血浆内，并与血浆中的凝血因子相互作用，促进凝血过程。