幽门螺杆菌感染诊断方法评价

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一、Hp感染主要诊断方法

Hp感染的诊断有多种较为可靠的方法,可从检测原理、检测意义以及对人体有无创伤等多角度进行各种不同分类。一般依据对人体有无创伤分为侵入性和非侵入性诊断方法。侵入性诊断方法主要是依赖胃镜活检的方法，包括：快速尿素酶试验(RUT)、胃黏膜直接涂片革兰染色镜检、胃黏膜组织切片染色镜检、Hp培养、Hp基因检测方法（如PCR、寡核苷酸探针杂交等）；但活检钳消毒不严格可造成交叉污染。而非侵入性检测方法主要是指不需要内镜检查的方法，主要包括：13C或14C 尿素呼气试验（UBT）、15Ｎ尿氨排泄试验、粪便Hp抗原检测、Hp抗体检测；该类方法无创，病人依从性好。

二、Hp感染主要诊断方法的评价

1．Hp培养：Hp是对营养要求很高的微需氧细菌，如果Hp培养条件合适,即使很少的Hp也可获得阳性的结果，但一般需3～5d。Hp培养可形成较典型的针尖样（约0.1～1mm）透明或半透明湿润的菌落，涂片暗视野观察可见典型的弯曲样杆菌，可有弱动力，培养时间长易发生球形变，为革兰染色阴性的易球形变的弯曲形杆菌，菌落尿素酶试验为阳性。海尔曼螺杆菌（Helicobacter heilmannii，Hh）感染是一种产尿素酶的螺旋形细菌，目前一般不能培养，故RUT或UBT阳性，但培养阴性。不规则治疗后、胆汁反流性胃炎、萎缩性胃炎或胃癌患者因胃内环境不适合Hp定植，可因胃黏膜内Hp量很少出现RUT或UBT阴性但培养可为阳性。该方法是Hp感染诊断的“金标准”，同时为抗原制备、药敏试验、分型和致病性等研究提供研究材料，在临床特别是基层医院不易推广，多用于科研，及用于常规Hp根除失败需行药敏试验以及不规则治疗后，胆汁反流性胃炎和萎缩性胃炎者。

2．涂片革兰染色镜检：属简单的形态学检测方法。将每一标本胃黏膜表面在洁净玻片上涂抹成约5 mm×10 mm大小（每块玻片可涂3～5个标本）,凉干或火焰固定后行革兰染色，观察约20个油镜视野，Hp或Ｈｈ形态典型无变异，一般最快约15 min出结果。适合行胃镜检查而未开展RUT的单位进行。

3．组织切片染色镜检：包括组织切片Warthin-Starry银染、改良Giemsa染色或甲苯胺兰染色，较少采用HE染色或免疫组化染色。细菌形态观察需常规行油镜观察。不同染色方法结果差异很大，其中Warthin-Starry银染阳性率最高，全片只要有少数几个典型的Hp即可诊断（包括“C”型或“S”型Hp），常规病理HE染色对比度差，阳性率很低，与涂片革兰染色类似。各种染色镜检方法均可鉴别Hp或Hh感染。常规病理检查时取病变明显的组织如溃疡、肿瘤，或切片中较少包含胃黏膜表面者，故Hp定植量少则Hp的检出率也很低。

4．快速尿素酶试验（RUT）：胃镜检查时取胃窦距幽门约20～50 mm活检胃黏膜行RUT，检测胃黏膜表面黏液层中的Hp产生的尿素酶，是我国各级医院胃镜室较易开展的Hp感染诊断方法，具有简便、快速、准确和价廉等优点。但通常标本中有104个以上的菌量时才能显示阳性，其检测结果受检测试剂的pH值、取材部位、取材组织大小、取材组织中菌量、反应时间、环境温度等因素影响。如Hp量过少及长期胃低酸状态，Hp表达尿素酶减少可呈假阴性。涂片后的胃黏膜标本再行RUT，其阳性率可明显降低。Hp在胃内的分布并不均匀，以胃窦近幽门前区最高，其次是胃窦小弯侧、胃窦其他区域及胃角、胃体小弯侧及胃底贲门区，最后是胃体其他区域。此外糜烂灶边缘的Hp较糜烂灶中央多，其他病灶明显者Hp的菌量也较少，主要与该区域因病变明显不再适合Hp的生长有关。一般情况下，因胃窦Hp定植率及定植密度最高，故在胃内各部位中其阳性率也最高。但活动性出血时、不规则用药后、胆汁反流性胃炎、萎缩性胃炎或胃癌者因胃窦Hp菌量减少，Hp向胃角和胃体移位，及长期低胃酸可呈假阴性。由于Hp分布不均或移位等原因，必要时可于胃角、胃体或胃底多点取材。因Hh也产生较多较高活性的尿素酶，也显示RUT阳性。Hh在胃镜受检者中阳性率约占0.3～10%（国外报告约0.3%；南方医院在不同季节Hh检出率约1.2%～12%，平均2.24%）。因Hh与Hp均为螺杆菌属细菌，除培养特性有明显差异外，目前其临床意义暂无需进行区别。

5．核素标记的尿素呼气试验（UBT）：与RUT一样，也属尿素酶依赖性试验，包括13C-UBT和14C-UBT。通过口服13C或14C尿素胶囊，经胃黏膜Hp尿素酶分解，产生NH4+和HCO3-，经肠道吸收入血后由呼吸道以CO2的形式呼出。前者无放射性污染，但检测需质谱仪，检测13CO2的峰度，检测费用较高；后者检测14CO2的放射性，检测费用较低，虽有一定的放射性，但有资料显示其剂量仅相当于胸透照射剂量的1/7，或1/500次钡餐，或暴露于自然环境中24 h，故认为是安全的。国家食品药品管理局和国家环境保护总局相关批文指出，“含有1微居里的尿素[14C]胶囊用于Hp感染体内诊断，辐射影响微小，从辐射防护角度分析，对环境、患者和医生都是安全的，诊断过程产生的废物可作为普通医疗废物处理。”美国FDI已通过了该技术的临床应用，并指出应用该技术不需要任何防护，实验器材也可以作为普通物品处理，然而仍应避免用于儿童和孕妇。

UBT检测的是胃黏膜一个面，主要是胃大弯和胃窦，它能反映全胃Hp感染状况，可克服细菌“灶性”分布的差异，故一定程度上避免了以RUT活检取材的点的局限性，但由于产生的HCO3-需在肠道吸收，胃动力较强者UBT的峰值提前，胃动力减弱者UBT的峰值延迟，如果存在幽门梗阻及胃轻瘫，则可能出现UBT假阴性。由于UBT只能检测胃内有无Hp感染而不能明确上消化道的病变，故不能代替胃镜检查，而多用于Hp根除治疗的复查。与RUT类似，如果Hp明显减少，UBT也可出现假阴性。故Hp根除治疗后需停用可抑制Hp的药物或强抑酸药1个月以上，其原因是由于尿素酶依赖性试验敏感性较低，需有足够的Hp才能呈阳性反应。如果Hp未被根除，经停药1个月, Hp多可增殖至足够的量而可被RUT或UBT检测到。

用于UBT的核素标记物有13C、14C和15N，其中14C的半衰期达5568年。有研究指出Hp阴性者服用ｌ微居里14C尿素胶囊时，其24 h的 14C尿素约70%以原形从尿中排出，5%从呼气中排出，而Hp阳性者34%从尿中排出，38%从呼出气中排出。两者24 h排出量多达70%以上，因此试验结束后应嘱患者多喝水以促进14C尿素排出。

6．Hp粪便抗原（HpSA）检测：采用Hp特异抗原的抗体检测粪便中的Hp抗原，目前用于Hp检测显示有较好的敏感性和特异性。由于胃黏膜更新较快，部分胃黏液与食物混合后进入肠道。在胃黏液层内定植的Hp也随食物进入了肠道，可能是Hp完整的菌体或已分解的特异抗原。其结果也与胃内Hp的菌量密切相关。目前对近日使用抗生素、长期使用抑酸剂及长期便秘者HpSA检测的可靠性尚无报道。经国内外大量临床实验验证，HpSA检测可在没有使用UBT检测条件时，替代UBT检测。

7．Hp抗体检测：Hp感染后需经过一定时间（约1~3个月）才能产生抗体，而Hp根除后其抗体并不立即消失，也需要经一定时间才逐渐消失。故Hp抗体检测是非现症感染检测方法，可反映一段时间内Hp的感染情况，不受近期用药的影响，虽不能完全反映Hp的现症感染情况。但由于Hp感染一般都不能自行消失，如未经抗Hp治疗, Hp抗体阳性即提示有Hp现症感染。一般Hp根除后3个月至半年后抗体滴度明显下降。抗体滴度持续不降常提示体内的Hp残留。检测抗体包括血清或尿液的Hp IgG、血清Hp IgM、血清Hp Vac A/Cag A IgG。方法有ELISA、免疫斑点或金标法、Hp免疫印迹法。我国一般人群Hp阳性者的Hp Vac A/Cag A IgG阳性率达80%～85%以上，慢性胃病Hp阳性患者Vac A/Cag A IgG阳性率达95%～98%以上，基本可用于Hp的检测。免疫印迹检测法能反映Hp感染的菌型（Vac A/Cag A ）、机体抗Hp体液免疫反应状态，进而反映Hp感染时间的长短及致病性，能较好用于Hp感染及致病性的诊断。

8．其他检测方法：在一定条件下可采用①寡核苷酸探针杂交或PCR技术的基因检测：除一般需通过胃镜检查行胃黏膜活检获得标本外，也可采用基本无创的吞服含线胶囊获得胃黏液进行Hp基因的检测。该方法可对Hp基因型进行分析，也可进行Hp培养。②15N尿氨排出试验：其优缺点同13C UBT，需昂贵的质谱仪，肾功不全者可致假阴性，目前使用及评价较少。③原位鉴定技术：免疫组化应使用Hp特异单抗，原位杂交及原位PCR均需使用Hp特异探针或引物。④血清Hp可溶性抗原检测： Hp小分子可溶性弱抗原可在Hp感染时进入血循环，有文献报道通过Hp特异抗原的抗体可以用于Hp现症感染的诊断。