结核杆菌 T 细胞免疫反应阳性，临床不符，什么原因？

2020-09-18

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结核病 (tuberculosis) 是由结核分支杆菌 (tubercle bacillus) 引起的一种慢性肉芽肿性炎。以肺结核最常见，死亡人数仅次于艾滋病；可见于全身器官，虽然我国已实施结核杆菌疫苗计划多年，但近 15 年间活动性结核的发病例数增长较快，有复燃之势。

结核杆菌可通过空气传播，结核病人的气道分泌物可释放感染性颗粒，人体的自身免疫是一道防护屏障，部分免疫较差的人群吸入含有细菌的颗粒不能完全清除而达到抑制平衡状态，即为结核潜伏感染（LTBI）; 结核菌突破免疫限制可发展为具有传染性的活动性结核病（ATB）。

结核病的诊断方法

目前针对结核病的诊断方法主要有皮肤结核菌素试验（TST）、抗酸染色涂片、结核菌培养、结核抗体检测、γ 干扰素释放实验（IGRAs）以及结核菌核酸检测。

诊断金标准是结核菌培养，但其培养速度慢，一般需要 2-5 周；抗酸染色涂片一般需要 3 天时间，无法满足临床及时诊断的要求。

因我国注射结核菌疫苗的人数众多，TST 会在免疫人群中产生假阳性反应，影响了其应用；结核抗体检测的准确度较其他方法高，但难以诊断活动性结核；结核菌核酸检测准确度高，但受限于技术要求高，费用高等缺点很难广泛应用。

γ 干扰素释放实验（IGRAs），其原理为：结核杆菌感染者体内存在特异性效应 T 淋巴细胞，当其再次受结核杆菌特异性抗原刺激时会分泌大量 IFN-γ, 通过直接检测 IFN-γ（QFT）或检测分泌 IFN-γ 的效应 T 淋巴细胞（T-SPOT.TB）来判断是否存在结核分支杆菌的感染。T-SPOT.TB 作为第二代免疫学技术的代表灵敏度和特异性达到 90% 左右，QFT 作为第三代免疫学技术的代表，其诊断灵敏度和特异度均超过 95%。这远高于其他检测方法，价格也较为经济，所以在临床应用广泛。

结核感染潜伏期检测

通常需要对感染风险高的人群和有发展成为活动性结核风险的人群进行潜伏性结核感染检测。目前仍然没有检测结核感染潜伏性的检测「金标准」，主要使用 IGRAs 和结核菌素皮肤试验检测潜伏性结核感染检测，但无法区分既往感染和近期感染。

QFT/T-SPOT 阳性结果的临床意义

1. 陈旧性结核病：有明确结合病史或结核病依据（肺内钙化灶或陈旧性结核病灶），目前无结核病发病症状，QFT 或 T-SPOT.TB 阳性提示既往曾有结核病，但不代表现在有活动性结核病。

2. 活动性结核病（ATM）：有典型临床症状和体征以及支持结核病的影像学特点，QFT 或 T-SPOT.TB 阳性提示有 ATM。

3. 潜伏结核感染（LTBI）：临床无活动性结核病症状和体征，胸部影像学检查正常，QFT 或 T-SPOT.TB 阳性临床诊断为 LTBI。

4. 非结核分支杆菌感染（NTM）：QFT 管内特异性抗原目前在三种 NTM（堪萨斯分枝杆菌、海分枝杆菌和苏尔加分枝杆菌) 中也存在，故当上述三种 NTM 感染时，QFT 同样也出现阳性，T-SPOT.TB 因为比 QFT 少一种抗原，除了以上三种在戈登分枝杆菌感染时，T-SPOT.TB 也会出现阳性，应结合临床进行 MTB 和 NTM 感染的鉴别诊断

最近，在我院遇到一例 QFT 阳性的特殊病例

此患者因上肺结节入院，单纯看报告可以推断是一份结核菌感染的阳性病例。

一般来说，如果结核杆菌 T 细胞免疫反应阳性就提示感染过结核分枝杆菌，但不是确诊的依据，还需要检出结核分枝杆菌或者组织病理提示结核，两者只要有一种是阳性的就可以明确诊断为结核感染。

经过组织病理检测，确认不是结核病例，是右上肺腺癌，pT1aNOMO，Ia1 期。

当遇到与临床不符的阳性结果时，首先排除实验过程中的操作不当，再进一步分析患者是否存在重度感染引起的炎症反应造成的 γ 干扰素过度释放或是否存在大量异嗜性抗体。

该患者血清降钙素原（PCT）结果为 2.06ng/ml，已达到脓毒血症的诊断标准。这就解释通了为什么会有这个无临床特征的阳性结果。

QFT/T-SPOT 阴性结果的临床意义

除了上述案例的这种非结核性的 QFT 阳性病例，我们同样也要关注假阴性结果。当患者淋巴总数降低、CD4 细胞数低于 100/ul、服用免疫抑制药物引起的免疫力受损以及淋转反应降低（常见于恶行肿瘤、淋巴肉芽肿、重症真菌感染或结核、慢淋、应用放化疗等），均有可能引起 T-SPOT.TB 或 QFT 假阴性的结果。

QFT/T-SPOT 阴性结果可排除结核感染：QFT 所用抗原为结核分枝杆菌（MTB）特异性抗原， QFT 结果阴性提示患者机体没有 MTB 特异抗原致敏的 T 淋巴细胞。换言之，受检者目前没有 MTB 感染。

此外，还需要注意在机体细胞免疫发生前采集标本；HIV 感染者、肿瘤患者、儿童等少数存在免疫功能不全或免疫抑制患者，这些情况不除外 MTB 感染的可能。

小结

结核有其特殊性，常见的肺结核诊断较为困难，有时痰菌检查为 (-)、肺 CT 症状不典型，这时可以借助 T-SPOT.TB 或 QFT 辅助诊断。

早期发现结核病人和隐性感染病人不仅有利于有效控制结核感染的来源，对切断其传播途径也具有十分重要的意义。