大鼠肝移植

大鼠肝移植手术主要是使用「袖套法」，其中经典 Kamada 双套管法的应用最广。袖套法明显缩短了手术的「无肝期」时间，短于目前认为的无肝期不超过 26 分钟的界限。此法能达到 95％ 的手术成功率和 90％ 以上的 1 周生存率。

器材：

①动物固定板

②自制腹腔拉钩

③纱布

④棉球

⑤棉签

⑥橡皮条

⑦存冰器等

⑧眼科小手术器械

⑨显微手术剪

⑩显微持针器

⑪直头显微镊

⑫弯头显微镊

⑬缝合线（8-0.5-0 和 3-0 的 3 种），② 固定环钳

试剂:

①他克莫司

②4％ 水合氯醛

③1％ 戊巴比妥钠

④阿托品

⑤100 U 肝素

⑥生理盐水

⑦林格液

⑧乙醚

⑨渗 NaHCO₃ 溶液

A. 大鼠的肝脏解剖如下：左外叶、左中叶、中叶、右上叶、右下叶、乳头状叶和尾状叶。大鼠无胆囊，各叶的胆管在肝门处形成胆总管。胆总管长约 3 cm，延伸插入十二指肠，在插入的路线上基本全程被胰腺组织包围。大鼠的肝脏解剖一般是以大鼠的正常爬行位置来描述的，与其仰位固定于手术台上的位置相反，如切除肝左叶，实际上切除的是手术操作者右手侧的肝叶。

B. 动物的选用和准备：根据不同的研究目的选择大鼠品系。在操作练习时常用 SD 大鼠。在选择免疫有排斥和无排斥做比较时，分别用 Dark Agouti（DA）→Lewis 和 Lewis→DA。在研究慢性排斥反应时，使用 DA→Brown Norway（BN）大鼠。美国匹兹堡大学医学中心用 Lewis（LEW）→BN 的大鼠肝移植，在不使用免疫抑制剂时，10 个动物的平均生存期为 28.5 天；在使用他克莫司（tacrolimus）1.0 mg／（kg·d）的 16 天疗法（从第 0 天至第 13 天连续 14 天，以及第 20 天和 27 天），或连续 14 天后每周 1 次的持续疗法后，10 个肝移植大鼠的存活均超过 100 天。BN→BN 的纯种移植存活超过 100 天。术前准备，供体术前允许自由进食、饮水。受体术前禁食 12 小时，但不禁水。所用动物体重在 250～300 g 为宜，雄性为好。

C. 麻醉：4％ 水合氯醛 60～70 mg／kg 腹腔注射或 1％ 戊巴比妥钠 40-45 mg／kg 腹腔注射是较常用的麻醉方法，供、受体均可采用。在使用水合氯醛麻醉前，需肌注或腹腔注射阿托品 0.03 mg。关于麻醉药物的剂量问题有时还需视实验的情况而定，如同一动物在较短时间内接受第 2 次手术时，麻醉药量宜再减少 1／4。小动物肝移植的麻醉原则是尽可能使动物在手术完毕后尽快恢复苏醒。关于用戊巴比妥钠麻醉，有些资料不用，认为戊巴比妥钠对肝脏有毒性，应尽量避免。也有认为，戊巴比妥钠是一种肝酶代谢竞争剂，不研究酶类代谢时，动物也苏醒较快，应用无妨。如手术全程用吸入气体麻醉，应使用小动物呼吸麻醉机，目前临床上使用的恩氟烷、异氟烷、七氟醚，可以使用。笔者所在实验室摸索尝试过多种方法，目前采用 4％ 水合氯醛 60～70 mg／kg 加阿托品 0.03 mg 腹腔注射的方法进行麻醉。

缝扎左膈下静脉；游离右三角韧带，右冠状韧带，紧贴下腔静脉结扎右肾上腺静脉，于结扎线外离断。分离肝固有动脉与门静脉之间的结缔组织，紧贴第一肝门以 5-0 丝线结扎肝固有动脉，结扎线远侧离断。分别紧贴门静脉以 8-0 血管缝线结扎幽门静脉及脾静脉，远侧离断。游离供肝及主要血管时间断经腹主动脉灌注余下的 4 mL 林格液，并不时地以冷生理盐水浇注供肝表面，以保证供肝在游离过程中始终保持低温状态。于脾静脉结扎线以下 2 mm 处离断门静脉，将供肝略下拉，连带肝上下腔静脉周围少许膈肌环（不带膈肌环亦可，在与受体连接时距离更短，不易扭曲）离断肝上下腔静脉，取出供肝置于 0～4 ℃ 冰水浴中。

E. 供肝准备：供肝修剪及血管袖套准备均在 0～4 ℃ 冰水浴中进行。冰水浴由内外两个铝盒组成，内盒装 0～4 ℃ 林格液及供肝，内外盆之间装满冰块。门静脉及下腔静脉袖套由聚乙烯塑料管制成，包含 2 mm 之套管体及 2 mm 之套管柄，套管体上作数道刻痕，以便结扎牢靠，套管体下缘剪成一排小齿。套管口径大小根据相应血管大小进行选择，一般略大于血管外径。200 g 左右的大鼠门静脉套管 ID1.8 mm，OD2.1 mm；下腔静脉套管 ID2.6 mm，OD 2.8 mm。先准备门静脉套管。以一把显微镊夹持门静脉袖套柄，另一把显微镊穿过套管腔，轻提门静脉断端通过套管腔，将套管柄连同门静脉一起以一小 Bulldog 钳夹住，小 Bulldog 钳以橡皮泥固定于水浴壁上。以两把显微镊配合，将门静脉断端外翻于套管体上，断端静脉壁钩于细齿上，5-0 丝线环扎固定。同法准备肝下下腔静脉套管，以一 5 mm 微血管夹夹闭肝下下腔静脉。修剪干净肝上下腔静脉开口周围的膈肌，两侧角分别吊一根 8-0 显微外科缝线。供肝置于冰箱中保存。成功的肝上下腔静脉在取下后口沿光滑，可以不必修剪，直接用于缝合。

受者自身肝切除：离断镰状韧带、肝胃韧带，于胃小弯背腹侧游离尾状叶盘状乳头突。游离左三角韧带、左冠状韧带，缝扎剪切或电灼离断左肝与食管间的交通支，远离肝上下腔静脉缝扎左膈下静脉。将肝脏向头侧翻起，于第一肝门肝管汇合处以 5-0 丝线结扎并离断胆总管，以 8-0 显微缝线缝扎肝固有动脉。游离右下叶与后腹膜间的联系，游离右肾静脉水平以上的肝下下腔静脉，注意血管床的严密止血。离断右三角韧带、右冠状韧带，远离下腔静脉缝扎右肾上腺静脉丛。于肝上下腔静脉后方套入细橡皮条备牵拉用。小心分离第一肝门门静脉左右分支间的结缔组织，于门静脉右支下方套入 5-0 丝线，暂不结扎。于右肾静脉水平以上以 8 mm 微血管夹阻断肝下下腔静脉，如用气体麻醉，此时可暂停乙醚等的吸入。于下腔静脉入肝处以一把细直血管钳钳夹阻断，紧贴该钳下方离断肝下下腔静脉，断端以 Dextran 冲洗后，两侧角分别吊一针 8-0 显微外科缝线备用。于幽门静脉水平阻断门静脉，开始无肝期。穿刺门静脉分叉处，向肝内缓慢注入 2 mL 常温生理盐水直至肝脏变白。结扎右门静脉分支下方之预置丝线，以肝上下腔静脉后方之橡皮条将受者自身肝轻柔地下拉，以无损伤弯头血管钳，连带约 3 mm 膈肌阻断肝上下腔静脉，贴近肝脏离断肝上下腔静脉，离断下下腔静脉和门静脉，移去受者自身肝。检查后腹膜有无出血点，有则妥善止血。

G. 供肝植入：将供肝小心从冰水浴中移出，原位置入受者右上腹腔。先在直视下进行肝上下腔静脉的缝合。以供肝肝上下腔静脉两侧角的预置线分别与受者相应位置缝合后打结，然后先从右角开始在腔内连续缝合肝上下腔静脉后壁，至左角与该处的牵引线打结；再以同一线连续缝合前壁至右侧角，以 Dextran 冲尽血管腔内气泡及血凝块后，与牵引线的短头打结，完成肝上下腔静脉吻合。将供肝向头侧翻起，使肝门区视野清晰。将门静脉阻断夹由幽门静脉水平下移至脾静脉汇入门静脉处，然后将门静脉口用缝线牵开，作「V」字形，用钝头针冲尽血管腔内积血。以一小直角钳夹住供肝门静脉套管柄，在保持血管腔持续冲洗的条件下，将供肝门静脉套管套入受者门静脉腔内，5-0 丝线环扎固定。直观下放开肝上下腔静脉阻断钳，立即可见胸段下腔静脉血液回流；缓慢放开门静脉阻断夹，结束无肝期。可见供肝迅速变红，若有局部灌注不良区域可尝试通过调整肝脏位置或按摩等手段来改善。同法用套管吻合肝下下腔静脉，缓慢开放肝下下腔静脉，此时大鼠开始苏醒。经阴茎背静脉缓慢补入林格液或等渗 NaHCO₃ 溶液 1 mL，可见供肝色泽更鲜红，胆汁不断流出，受者肠系膜动脉搏动有力。关于受体胆总管的吻合有 2 种方法：其一是直接将已插好支架的供肝胆道的支架插入受体胆道的远端，环扎；其二是结扎受者胆道的远端，稍做提拉，在近结扎处将受者胆总管前壁作一小切口，以生理盐水冲洗供受体胆总管管腔后，将供肝胆总管支架管插入受者胆总管内，5-0 丝线环扎固定，然后将供受体胆总管结扎线拉拢打结。选择一片血供良好的大网膜组织覆盖于胆道吻合口，结扎固定。查无出血，以生理盐水冲洗腹腔，再经阴茎背静脉补入林格液 1 mL，1-0 丝线全层连续缝合腹壁切口。若麻醉深度适当，则除去固定后大鼠即可翻身站起、觅食。

H. 术后处理：术后大鼠置于鼠笼内单笼饲养，以红外灯或空调加热，以便尽快复温，直至大鼠活动自如。术后 2 小时起恢复饮水，术后 24 小时恢复进食。饲养环境温度保持在 26～28 ℃，切忌室温偏低。