猪肝移植

猪肝移植最早见于法国的 Gaenier，以及肝脏移植的另一位先驱 Roy Calne 等于 20 世纪 60 年代的报道，以后在手术方法上有所改良。同种及不同品系猪个体间的肝脏可以通过手术互相替代。

器材：

①动物固定板

②自制腹腔拉钩

③纱布

④棉球

⑤棉签

⑥橡皮条

⑦存冰器等

⑧眼科小手术器械

⑨显微手术剪

⑩显微持针器

⑪直头显微镊

⑫弯头显微镊

试剂:

① 1％ 戊巴比妥钠

② 生理盐水

A. 猪的品种和品系：有一些小型猪肝的体积与人较相似，国内已有选育研究达 20 年的品系（如我国的巴马猪，小香猪，版纳猪等）。在一些生物医学实验用清洁级或无特殊病原体（specific pathogen free，SPF）级小型猪培育基地，在有条件的人工管理条件下能保持较纯的品系。现代分子生物技术有望生产出更易被人体耐受的转基因猪。未来的猪肝移植有望解决全球移植可供肝短缺的难题。从另一个更高的、为解决临床上供肝短缺的，寻求异种肝供体器官的角度出发，SPF 猪的实验动物设施也应在考虑之列。猪肝同种移植的动物品系目前可以自由选择，建议使用国内生物医学实验用清洁级猪培育基地的小型猪品种，亦可参照国际研究文献上的品种。

B. 猪肝脏的解剖：猪肝相当其体重的 2％，分 4 叶，为右外侧叶、中叶和左外侧叶，以及尾状叶。其中，中叶有肝中裂，把中肝又分为右中叶和左中叶，尾状叶很小并与右外侧叶相连。猪的肝脏解剖和其周围的固定韧带与人体相近，有圆韧带、镰状韧带、左右三角韧带、冠状韧带、肝胃韧带、肝十二指肠韧带。胆囊位于右中叶，其对肝脏的压迹较深。以小型巴马猪为例，猪的门静脉由脾静脉和肠系膜上静脉汇合而成，汇合点在胰头和胰颈交界的后方。门静脉在接近肝实质处分出左右两个主要分支，在左右肝叶间门静脉几乎没有交通支，这一结构有利于自肝中裂将猪肝分离为左、右两半。肝总动脉自腹主动脉干发出后，沿途发出胃十二指肠动脉、胃右动脉、肝固有动脉。肝固有动脉分出多个肝动脉分支，分别供应左中肝叶、左外侧叶、右肝和胆囊。4 支来自右外侧叶、右中叶、左中叶和左外侧叶的肝静脉直接汇入下腔静脉（inferiorvena cava，IVC）。肝后下腔静脉 IVC 完全行走于尾状叶内。一般而言，每个猪的品系的肝内血管和胆管均有 2-3 个基本模式分型，有时也不乏一些特殊的变异。

C. 猪的准备和麻醉：猪在手术前禁食 24 小时，禁水 6～12 小时。所用仪器、设备、器械与人体器官移 植手术相同。开通耳部静脉或前支静脉（术中阻断下腔静脉，故不用后支静脉）。给予阿托品预防呕吐。采用气管插管下的复合麻醉，用呼吸机进行机械通气，所用麻醉药品与人相同。可选用地西泮或咪达唑仑-芬太尼-丙泊酚类非去极化肌松剂，如维库溴铵，阿曲库铵诱导，继而静脉维持。

D. 供体手术：供肝猪仰卧固定，术区备皮，取自剑突至耻骨联合的长正中切口，公猪切口略向右偏以防损伤阴茎，以湿盐水巾保护肠管并推向左下腹。显露下腔静脉，自肝下游腔静脉表面腹膜、周围的脂肪结缔组织及下腔静脉与腹后壁的联系，解剖肝十二指肠韧带内的三联结构。小心分离门静脉表面的腹膜，后方置橡皮条备用。猪肝脉与人的解剖有差异，它较早发出数个分支，故宜从腹腔动脉起始处开始游离。分离腹腔干发出处主动脉周围的淋巴囊，在腹腔干下方的主动脉上置橡皮套带。以一橡皮条将腹腔干轻轻向右侧牵拉，显露并结扎离断脾动脉；沿肝总动脉继续游离结扎胃十二指肠动脉及胃左动脉（注意保留胃左动脉发出的至左肝的分支）直至门静脉左缘。游离胆总管，于十二指肠上方将其离断。游离门静脉主干约 5 cm，结扎幽门静脉。最后游离肝脏与周围组织的腹膜联系，离断镰状韧带左、右冠状韧带及三角韧带。在整个游离过程中注意尽可能避免反复翻动肝脏，因为这样极易造成肝组织损伤，局部微血栓形成，影响供肝再灌注。游离肠系膜下动脉远端的主动脉 3～4 cm，下置橡皮套带。静脉注射 3000 U 肝素后在主动脉分叉位，即左右髂总动脉水平及其上方 2 cm 处各上阻断钳一把。切开两钳之间的主动脉前壁，向主动脉近端插入一根 22 号导管，双重结扎固定。于脾静脉汇入门静脉处的脾脏侧阻断门静脉，切开门静脉前壁，置入另一根 22 号导管，结扎固定。开放主动脉插管放血 1000 mL，回收血液于含 ACD 的袋中准备输给受体猪。同时开始经门静脉插管原位重力灌注 500 mL 4 ℃ 改良哈特曼液（Hartmamn）。在肝缘下 2～3 cm 即右肾上腺水平离断肝下下腔静脉，以便灌洗液顺利流出，肝表面及肝周置冰屑降温。若供肝不立即移植，还需冷保存，则在灌注 Hartmamn 液后根据需要继续用 UW 液或其他保存液灌注供肝。连带动脉发出处周围腹主动脉 Carrel 袖片离断腹腔动脉，于门静脉插管处肝侧离断门静脉，沿肝上下腔静脉开口环切膈肌，注意在膈环左右后三侧通常有较为明显的 3 支膈静脉，要仔细缝扎，以免开放后出血；于胸腔内膈环上方约 1 cm 处离断下腔静脉，迅速将供肝取出，置于 4 ℃ 生理盐水袋中。修剪肝上下腔静脉周围膈环（注意预保留 3 支膈静脉结扎线），修剪腹腔干周围之 Carrel 袖片及其他各支待吻合的血管。供肝的肝动脉延长到保留腹腔干动脉至髂动脉分杈处。