新喉再造术

新喉再造术

新喉再造术是80年代发展的一项新技术，于1981年由上海医科大学黄鹤年首创。主要应用于患喉癌需行次全喉切除术的患者，在根除病变的基础上，对喉的发音、呼吸和吞咽三种功能进行重建。喉重建是由arslan serafini(1971）首创气管与咽直接吻合的方法，以颈段气管上端代替喉部，使发音和呼吸功能的重建有了较大的进展，国内外喉科专家们曾不断加以改进，但还存在误咽，易导致肺部感染，甚至有阻塞呼吸道，引起窒息的报道，对发音和吞咽功能发生矛盾的问题，尚未能妥善解决，其主要原因是因颈段气管在解剖结构上尚未能代替喉的生理功能。因此，作用创用以自体软骨、骨、肌肉和神经组织进行重建的新喉再造术。

图1 将外软骨膜作书页状分离 图2 环甲膜开窗 图3 侧进途径自下而上作次全喉切除 图4 示自下而上，自健侧至患侧作次全喉切除 图5 保留甲状软骨翼板外后缘 图6 将胸骨舌骨肌再造新声门

[适应证]

ⅱ～ⅲ期喉癌，不宜单纯放疗，又不需作全喉截除术者。

[手术器械]

除一般外科器械外，需备有一把电动圆锯。

[术前准备]

术前要详作喉镜检查，判断癌肿是侵犯一侧或双声带，并通过喉侧位x线拍片、喉部体层折片、必要时ct扫描等确定癌肿的部位和浸润的范围以及甲状软骨是否累及等。

[麻醉]

可采用颈丛麻醉、全麻或针麻。

[手术方法]

1.取仰卧位，垫高肩部，头向后仰，旁置沙袋固定。

2.切口 自舌骨上缘至胸骨上窝作正中线垂直切口。切开皮肤、皮下组织及颈阔肌。

3.分离喉周诸肌 先分离胸骨甲状肌，再分离甲状舌骨肌，将其切断、结扎。暴露甲状软骨翼板。

4.分离软骨膜 检查甲状软骨有无癌肿侵犯，若该软骨完整，则将其外软骨膜正中切开，向两侧作书页状分离（图1）。

5.切断或分离甲状腺峡部 紧贴气管正中前壁，分离甲状腺峡部，用血管钳夹紧后，于中线切断，以丝线作贯穿缝合结扎。

6.气管切开 于颈段气管第3～4环行气管切开，并由此导入气管插管。

7.开窗 于环甲膜处开一小窗，向声门下窥视，明确肿瘤范围，以判断作次全喉切除可全喉切除（图2）。

8.侧进途径 若声门下侵犯不明显，则从健侧或病变较少一侧的甲状软骨板距外后缘1/3处，取侧途径以圆锯锯开甲状软骨板，自下而上，自病变较少一侧至主要病变侧，进入喉腔作次全喉切除（图3、4、5）。病变侧的甲状软骨板在根除病变的原则上，若软骨板完整未受肿瘤侵犯，可距外后缘1/4处锯断加以保留，作为新喉的后支架。取侧途径的次全喉切除术能避免常规的正中线喉裂开术易接触癌肿，难以控制安全边缘的缺点。该途径有较远地离开癌肿区，能清楚地在明视下翻开喉腔，易于控制切取安全边缘，减少复发的优点。

9.再造声门 将两侧胸骨舌骨肌膜带蒂游离，移植于喉腔内，作为喉腔的衬里，并折叠成声门状（图6）。再造新声门，并以喉扩张水囊固定。

10.舌骨转移 分离舌骨上下缘附着的肌丛，将其一侧在外缘1/5处切断，另侧带蒂向前下方作180°转位，依次缝合，作为再造新喉的前支架。

若病变范围较广，需作喉切除术，不能保留喉返神经，不能保持正常的梨状窝结构时，则游离出两侧喉返神经，并连同其支配的部分环杓肌纤维，将该神经肌肉瓣移植于新喉的侧后壁，以求恢复新声口的括约反射作用。再造梨状窝结构的方法是：相当于颈段气管上口后方的喉咽粘膜区，设计出左右两个袋状结构，以肠衣线贯穿缝合，并固于胸锁乳突肌的外侧下段，形成新的梨状窝，以求改善吞咽功能。

[注意事项]

1.当喉切除后，应立即在手术台上详查标本的安全边缘，若有不足之处，即在相应部位加以补加。最好尽量作快速病理定位检查。

2.再造声门的术腔要彻底止血，并以喉扩张水囊妥善压迫，防止术后出血。

3.术中应使用带有气囊的气管插管妥善堵塞气管上段，防止血液流入下呼吸道，引起肺部感染。

4.术中应放好鼻饲胃管，使减少吞咽动作，促进伤口早期愈合。

[术后处理]

1.术后应鼻饲流质，2～3周后如饮水时无呛咳，可以拔除鼻饲管，改用口服。

2.术后1～2周后将喉扩张水囊内水放出，从鼻孔中拔出水囊。

3.术后3月若喉镜检查喉腔光滑，无狭窄等情，可拔除气管套管。

4.术后4周可锻炼发声，加强谈话训练。