器官移植术的麻醉
互联网
器官移植术的麻醉
一、肾移植术的麻醉
（一）肾移植术病人的特点（同种异体）
1、多为急、慢性肾炎患者，肾功能衰竭到不可逆的阶段或是独肾或双肾遭到意外的损伤。
2、体质弱，多靠间断透析维持生存。
3、常合并有高血压、贫血、尿毒症、电解质紊乱及酸碱平衡失调。
4、年龄以15-45岁的手术效果好，老、细的肾移植成活率较低。
（二）麻醉前准备
1、详细了解患者的心、肺、肝、肾功能及电解质、凝血机制的情况并尽可能纠正。
2、术前24小时进行血透析，使血钾降到正常范围（3.5-5.5mmol/l），血尿素降到60mg％以下，血肌酐降到10mg%以下。
3、术前血红蛋白不应低于80g/l，严重贫血者应输去白血细胞血，不宜输全血。因输全血后易使移植的肾发生超急排异反应。
4、高血压患者应适当应用降压药，以改善心功能。
5、术前应用免疫抑制药，以预防排异反应：
（1）术前1-2日口服硫唑嘌呤（azathioprine,imuran）3-5mg/kg.d；去氢皮质素（predinisone）0.5mg/kg.d。但应注间硫唑嘌呤大量应用时可致白细胞减少，而易感染。
（2）术前用抗淋巴细胞球蛋白及抗淋巴细胞血清应慎重，避免过量以致出现血小板减少和出血倾向。
（三）麻醉用药的选择
1、以下药物不宜使用：
（1）主要或完全未在体内分解即经肾排出的药物，直接损害肾脏者，如苯巴比妥。
（2）影响血流动力学和肾循环，间接损害肾功能者。
（3）有抑帛呼吸或其它副作用而加重体内生化改变者。
2、药物不经体内分解从肾排出少于15%者可以使用。
3、应选用经肝脏解毒、作用时间短又不影响肾功能的药物，如速可眠、安定等。吗啡、哌替啶经肝代谢，对肾小球滤过率稍有影响，宜少用。
4、阿托品、东莨菪碱对肾功能无影响。异丙嗪、氯丙嗪抑制抗利尿激素的分泌，使尿量增加。氟哌啶有抗肾上腺素的作用，能促进肾脏血液灌流、稍有降压作用，可以选用。
5、吸入麻醉药中的氯仿、甲氧氟烷对肾脏有直接损害，属于禁忌用。其它吸入麻醉药皆可选用，但应避免深麻醉。
6、吸入麻醉药中的氯仿、甲氧氟烷对肾脏有直接损害，属于禁忌用。其它吸入麻醉药皆可选用，但应避免深麻醉。
6、氟烷、环丙烷能使心肌对儿茶酚胺敏感性增高，乙醚能促进儿茶酚胺释放，故应慎用或不用。
7、硫喷妥钠的睡眠时间与尿毒症的程度呈正比。硫喷妥钠易使血透析之动静脉瘘栓塞。
8、芬太尼、氟哌啶等安定镇痛药在体内分解后再经肾排出，故用之无顾虑。
9、吗啡、哌替啶、乙醚、氧化亚氮对免疫抑制作用有益。
10、肌肉松弛药中三碘委胺酚全部未经分解即经肾脏排出，不宜使用。其它肌松药如维库溴胺、泮库溴铵、阿曲库铵皆适用于肾移植术。琥珀胆碱有使血钾升高的作用，因尿毒症病人常常伴有高血钾，且透析后的病人的假性胆硷脂酶下降，干扰胆硷分解，故应慎用。
（四）麻醉方法
1、全身麻醉：静脉诱导，n2 o－o2 -吸入麻醉药加肌松药维持麻醉。
（1）优点：
①能供给满意、无痛的手术条件。
②良好的肌肉松弛作用。
③保证呼吸道通畅和充分供氧。
④国外主要采用全麻。国内对不适于硬膜外阻滞者采用全麻。
（2）缺点：
①全身麻醉对生理影响较为复杂。
②具有气管插管之不利因素，如插管反应、术后肺部并发症增加等。
2、神经阻滞：
（1）蛛网膜下腔阻滞：由于手术时间较长、术中血液动力变化较大、病人体南弱，蛛网膜下腔阻滞的可控性不及硬膜外阻滞方便，故基本不选用。
（2）硬膜外阻滞：
①优点：
a.无全身麻醉的缺点。
b.对呼吸、代谢等生理功能影响小。
c.根据病人脊柱长度可选用单管法（t12 -l1 ）或双管法(t11-12 -l2-3 )。可分次小量给药，可控性较强。上界平面达胸8-9，下界达骶4-5。
d.硬膜外阻滞用药利多卡因有抑制抗利尿激素的分泌，又有利于扩张血管作用。
②缺点：
a.阻滞平面过高时能引起血压下降，在低血容量时更不易维持血压平稳。
b.凝血机制不良时有引起硬膜外血肿的危险。因此，术前应纠正凝因障碍，穿刺和置管要轻巧。
（五）麻醉管理
1、术中要求镇痛完全、肌松满意、呼吸循环功能稳定。
2、恰当补液：如24小时尿量超过1000ml者术中输液可适当放松。对少尿或无尿患者应严格控制入量。应按体表面积蒸发量计算补液，预防肺水肿及心衰的发生。
3、在肾动、静脉吻合时可酌情输入去白血球血。
4、血浆白蛋白能增加胶体渗透压，使有效循环血量增加并将间质液体转移到血管内，能使水肿减轻或消失，对肾衰、水肿的病人有较好疗效，可小量（20ml）应用。
5、术中尽可能不用血管活性药，尤其不宜使用强α受体激动药。必要时可用多巴胺、恢压敏等有舒张肾血管作用的升压药。
6、合并有心、血管疾病者，术中应监测ecg，以便及时发现心律失常。高血压、低血压、缺摒、电解质紊乱皆可引起心律失常，应及时针对原因纠正之。
7、特殊药物的应用：
（1）预防排异反应：肾动脉吻合后快速静脉滴注甲基强的松龙1000-1500mg。
（2）血管吻合完毕开放循环时快速静脉滴注甘露醇100-200ml，如移植肾排尿少时再给速尿40-80mg静脉滴注。如果移植肾功能较差时则只给速尿，不用甘露醇，以避免发生甘露醇肾病。
8、作好紧急意外处理，如加压输血、复苏、急救的措施及术后即刻透析的准备。
9、自家肾移植者，多因单侧肾动脉狭窄而患高血压症。其肾功能较好，也不存在排异问题，故麻醉并无困难。硬膜外阻滞或全身麻醉皆可选用。
10、供肾者的麻醉：
（1）要求安全舒适。
（2）肾摘下之前应静脉注入适量（1mg/kg）肝素。肾摘下后立即用鱼精蛋白中和。
二、肝移植手术的麻醉
（一）特点
1、多为晚期肝病，肝功能很差。
2、肝脏对缺血耐受很差，常温下缺血超过15分钟肝细胞的酶活性即消耗竭。
3、肝移植手术难度大、时间长、出血多（1000-10000ml）。
4、病人常伴有肝功能不全、腹水、氧饱和度低、紫绀、低蛋白血症、电解质紊乱及凝血机制障碍等。
5、对麻醉药耐受差。
（二）麻醉前准备
1、尽可能纠正凝血机制障碍、贫血、低蛋白血症及电解质紊乱。
2、麻醉前用镇静药（安定或咪啶安定）及干燥剂（阿托品或东莨菪硷）。
（三）麻醉方法
1、全身麻醉：
（1）尽可能不选用主要在肝内进行生物转化的药物。
（2）γ-oh 80mg/kg及琥珀胆硷1mg/kg静脉诱导插管，吸入麻醉药维持。
（3）安定5-10mg、氯胺酮1mg/kg及琥珀胆硷1mg/kg静脉诱导插管，吸入麻醉药维持。
（4）局部喷雾表面麻醉插管，吸入麻醉药维持麻醉。
2、全麻插管复合连续硬膜外阻滞。
（四）麻醉管理
1、病肝分离期：自手术开始到阻断肝脏的全部血流。肝动脉血流为0.3l/min、门脉血流为1.2l/min、下腔静脉为1.5l/min，共计3l/min。如co为5l/min，肝循环阻断后，静脉回心血量立即减少一半以上，则co明显减少，血压下降。此时需要快速补充血容量，预防低血容量休克及代谢性酸中毒。
2、无肝期（anhepatic phase）:自病肝循环阻断到供肝血循环部分建立。此段时间约为40-70min。可出现全身代谢的改变：
（1）酸中毒：肝脏全部血管断流后，co下降、低血压、组织灌流量下降、乳酸堆积。应根据血气分析结果补充nahco3 。
（2）血糖下降：肝脏为糖原主要贮存处，无肝期出现低血糖，应按0.5g/kg.h补充葡萄糖。
（3）凝血障碍：因完全丧失纤维蛋白合成的能力，且纤维蛋白溶解酶的活性增强，故出血极为严重，平均15min渗血约1000ml。此期应输入新鲜血。
3、移植肝部分循环建立期：即肝上下腔静脉及门脉吻合完毕，移植肝的大部分血液与受体相通，可出现以下生理变化：
（1）代谢性酸中毒：重建循环后的移植肝细胞内的h 溢出可使酸中毒加重，故在重建循环后经下腔静脉汉出的血应放出100ml，以冲出h ，并根据血气分析情况补充nahco3 。
（2）高血钾：肝脏离体后可大量释放钾，而移植后对钾有摄取能力。如移植后血钾仍不下降，说明移植肝损害严重，必须及时纠正高血钾。在重建循环后半小时左右血钾高峰即下降。
（3）体温下降：移植肝重建循环后，体温可下降1-1.5℃，1小时后体温开始回升，必要时可采取复温措施。
（4）凝血机制的变化：移植肝建立循环后，广泛渗血即可完全停止。数小时后又可出现凝血倾向。
4、恢复期：指全部血管吻合完毕，肝上下腔静脉开放，移植肝血循环完全建立。
（1）预防心衰：移植肝血循环完全建立后，回心血量突然增加，cvp上升，应减慢输液速度，预防循环负荷过重。
（2）代谢性酸中毒加重：因下半身积存代谢产物进入循环，应继续纠正酸中毒。
（3）低血钾：肝功能恢复，k 可重新回到细胞内，而出现低血钾。应及时监测，适当纠正。
（4）体温下降：移植的低温灌注肝可使体温下降，故应注意保温。
（5）低血糖：因移植的肝糖原已耗竭，应补充葡萄糖（0.5mg/kg.h）。
（6）定时查血气分析及监测血电解质。
（7）应用免疫抑制药物及控制感染。
（五）麻醉后的处理
应在icu继续监测循环、呼吸功能、电解质和血气分析的变化，并根据情况给以适当处理。
三、心脏移植手术的麻醉
心脏移植手术的麻醉基本上与其它心脏手术麻醉方法相同，以下是与其它心脏手术不同之处。
（一）术前准备
1、访视病人：了解心脏功能、生化检查、超声心动图、心导管和造影的结果。
2、维护心功能：洋地黄的应用，利尿，吸氧等。
3、免疫抑制药的应用：口服环孢素a或硫唑嘌呤。
4、术前药应减量：因心脏储血功能差，可选用安定或咪唑安定、吗啡及东莨菪硷。
5、预防性抗生素的应用。
（二）监测
1、监测项目与其它心内直视手术相同。
2、经左颈内放置双腔中心静脉导管，用于监测cvp及给药。右颈内静脉留作术后心脏活检用。
（三）麻醉诱导
1、先经静脉缓慢、间断注入芬太尼（150mg）、泮库溴铵（0.05mg/kg），如血压、心率在给药后30-60秒内无大波动则可继续注入芬太尼直到病人完全麻醉，便可进行气管内插管。
2、吸氧，正压通气的压力不超过（20cmh2 o）。
3、准备好多巴酚丁胺备用，出现低血压时可随时静脉滴注（3μg/kg.min）。
4、严格无菌操作，所用气管导管、喉镜都应消毒，操作时应戴无菌手套。
（四）麻醉管理
1、手术开始到心肺转流（cbp）这段时间，应维持血压、心率平稳，配正性肌力药及血管收缩药备用。
2、转流后切除病心，植入供心，进行大血管吻合，此段时间处理与心内直视手术相同。
3、全部（包括左右心耳、主动脉、肺动脉）吻合完毕，开放主动脉后，即维持静脉泵入异丙肾上腺素（0.005-0.1μg/kg.min）,使心率维持到100-110次/min。
4、cbp应缓慢撤除。
5、预防右心衰，心脏充盈压应缓慢增加。
6、持续静脉泵入小量（2.5μg/kg.min）多巴胺，有利于改善肾脏灌注。
7、心脏表面安置起搏器。
（五）麻醉后处理
1、与其它心内直视手术相同。
2、争取早期拔除胸腔引流管（术后一天）、气管插管（术后6小时），以减少感染的机会。
3、持续静脉泵入异丙肾上腺素，维持到术后4-5天，以辅助去神经支配的心脏。
4、继续应用免疫抑制药。
5、定期取心肌活检复查。
（六）可能出现的并发症：
1、出血；
2、感染；
3、移植心脏衰竭、心律不齐；
4、偶有移植心脏窦房结功能低下，需要永久植入起搏器；
5、长期并发症、感染、排异反应；
6、需要第二次移植心脏。
四、肺移植术或心、肺移植术的麻醉
（一）麻醉前准备
1、与心脏移植手术大致相同；
2、免疫抑制药的应用：口服环孢素a10mg/kg、硫唑嘌呤2mg/kg。
3、预防性应用抗生素。
4、麻醉前用药：镇静药（安定或咪唑安定、阿片类药物）、干燥药（东莨菪硷）。
（二）麻醉诱导
1、严格无菌操作同心脏移植术。
2、芬太尼、肌松药缓慢诱导与心脏移植手术相同。
3、单肺移植术应插入双腔气管插管，保证健侧肺正常通气。
4、双肺移植术及心、肺移植术选用较粗的气管内插管，以便术后需用纤维支气管镜检查气管吻合情况。
（三）麻醉管理中应注意的问题
1、去神经支配的心脏，右心室收缩力弱，易引起低心排综合征。故在移植供心后，立即给以适量异丙肾上腺素（0.005-0.01μg/kg.min），以维持心脏功能。
2、去神经支配的肺，对吸入刺激物不能引起咳嗽反射，故应注意保护肺，防止肺不张或感染。
3、除去迷走神经后，粘液腺及纤毛功能丧失，对气管内异物的清除能力亦消失。
4、去淋巴的肺，可能影响体液的回流，因此对液体负荷及缺氧的耐受性极差。故术中应控制输液量，避免缺氧及肺水肿的发生。
5、有严重肺动脉高压者，应避免引起肺动脉压增高的因素，哪麻醉过浅、气道阻塞、缺氧、高碳酸血症及应用氯胺酮等。正压通气时应调节潮气量在较低水平（6-8ml/kg），以避免胸内压过高对循环的不利影响，并相应增加呼吸频率，维持paco2 在正常或稍低水平。
6、气管吻合后应检查吻合口是否漏气，并进行肺通气。开始应避免气道压过高，潮气量应小（6-8ml/kg），可应用peep（5cmh2 o）使肺泡张开。吸入40％-60％的氧气，以利于肺膨胀。
