消化性溃疡治疗的进展

 

消化性溃疡治疗的进展

消化性溃疡（PU）是一种多病因疾病，归纳起来不外胃酸、胃蛋白酶和幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）等攻击因子的增强，胃粘膜屏障、粘膜血流、前列腺素（PG）、碳酸氢盐分泌和上皮再生等防御因子的减弱。近年来引人注目的是，PU中有很高的Hp检出率。当前有足够证据表明：Hp与本病的发病、病变的严重性、活动性及顽固不愈和早期复发有关。基于PU病因研究和治疗药物的发展，本病的疗效不断提高，防止复发的研究不断增多。现将有关方面介绍如下：

1　H2受体拮抗剂与质子泵抑制剂

　　根据无酸则无溃疡（no acid，no ulcer）的理论，在PU治疗上抑酸剂发展很快。自从70年代H ₂ 受体拮抗剂问世以来，PU的治疗发生了划时代的进展，80年代后以奥美拉唑（omeprazole）为代表的质子泵抑制剂的应用临床，在本病治疗上又是一个新突破，明显提高了疗效。

　　1.1　H ₂ 受体拮抗剂

　　此类药物有抑制胃酸强，消除症状快，促进愈合疗效高的特点。H ₂ 受体拮抗剂发展很快，西咪替丁为第一代；雷尼替丁（ranitdine）为第二代，现第三代法莫替丁（famotidine）已问世。这些制剂一代比一代抑酸作用强，用量和不良反应减少。

1.1.1　西咪替丁

对基础胃酸（BAO）分泌和组织胺、五肽胃泌素等所促进的胃酸分泌有很强的抑制作用。一次口服300mg可使BAO的分泌降至零，可使因进食所致胃酸分泌在3h内减少67％。用药后4周～6周内溃疡愈合，症状迅速消失，对十二指肠溃疡（DU）疗效尤为显著，4周愈合率为74％以上，6周可达80％。

1.1.2　雷尼替丁

　　本药抑酸作用较西咪替丁强，副作用较之为少。其与肝内细胞色素P ₄₅₀ 结合干扰与其代谢有关药物的性能仅为西咪替丁的1/10。

1.1.3　法莫替丁

为一新型较为理想的抗PU药物，其对胃酸分泌的抑制作用分别为西咪替西和雷尼替西丁的50～100倍和7倍，作用时间也明显延长，且可抑制胃蛋白酶的分泌。本药对经肝代谢及经肾小管排泄的药物无干扰作用，故副作用少，也无西咪替丁所特有的抗雄激素作用。

1.2　质子泵抑制剂

　　代表药物为奥美拉唑。为H ⁺ －K ⁺ －ATP酶抑制剂，而H ⁺ －K ⁺ －ATP酶是壁细胞泌酸的终末机理。当其受到抑制时，壁细胞对任何刺激引起的泌酸作用均受到抑制。因之奥美拉唑可以显著降低胃粘膜细胞中H ⁺ －K ⁺ －ATP酶的活性，使壁细胞中氢离子不能转运于胃腔中，从而有效地抑制胃酸形成。本剂与H ₂ 受体拮抗剂相比有以下优点：①疗效更好。服用本药1周可使BAO减到近于零，最大胃酸排出量（MAO）也显著减少，其作用强度为西咪替丁的8～20倍。一次口服作用可维持14h～23h。对DU的2周愈合率约80％，4周近100％。陈寿玻等观察DU20例，每日口服20mg，1周基础胃液的pH水平由1.6增至6.3，BAO排出量和MAO排出量分别被抑制86.9％和83.6％。在其观察的63例DU和120例 胃溃疡 （GU）中，2周、4周和6周治愈率，前者分别为80.9％、98.8％和100.0％，后者分别为50.0％、91.7％和100.0％。98.0％的上腹部痛于服奥美拉唑1周内消失。②对胃泌素所致多发性溃疡、非甾体类抗炎药（NSAIDs）引起的溃疡以及长期H ₂ 受体拮抗剂治疗产生抗药性的溃疡多数也可治愈。③能刺激胃窦G细胞释放大量胃泌素而提高胃粘膜血流（GMBF）。PU患者服药4周，GMBF可平均增加23％（3％～30％），6周可增加44％（30％～67％），此对溃疡愈合有利。④近有研究示本剂对Hp有一定的清除作用，奥美拉唑与羟氨苄青霉素合用由于使pH增高，Hp对羟氨苄青霉素敏感性增高而疗效得以提高，并可预防溃疡的复发。

2　根除Hp

基于Hp在PU、尤其DU中有很高的（80％～90％）检出率，故有“无Hp、无溃疡”的提法。因之，对PU中Hp阳性者应进行重点治疗。虽有时实验研究与临床不尽一致，但临床选药一般应根据实验与临床研究确定。Hp感染的治方案尚未统一，主要有单药、双药和三药联合等治疗。

2.1　抗菌药物

有资料表明，四环素，痢特灵、氨苄青霉素、氧氟沙星（ofloxacin）等虽对Hp敏感性较强，但单独应用的根治率较低（0～20％），无实用价值。为了寻求更为有效的抗Hp药物，作为联合用药的基础，作者进行的体外药敏试验研究结果表明：①庆大霉素（抑菌直径21.13mm±0.94mm）羟氨苄霉素（21.25mm±0.80mm），氟呱酸（4.25mm±1.26mm）等确有良好的抑菌效果。②红霉素的抑菌直径较大（20.50mm±0.76mm）而临床疗效不佳；再者如四环素（16.38mm±0.43mm）、甲硝唑（14.50mm±0.74mm）的抑菌范围不够大而临床确有较好疗效。因此实验研究与临床符合系选用药的基础。值得注意的是氟嗪酸（23.38mm±1.52mm）、西力欣（23.50mm±0.98mm）、菌必治（24.63mm±1.24mm）与复达新（25.25mm1±.62mm）均有较大的抑菌范围，值得在今后临床实用中进一步研究确定。

2.2　中药

　　 乌梅（8.13mm±0.43mm）、大黄（8.38mm±0.34mm）、黄连（7.38mm±0.32mm）、丹皮（9.25mm±0.42mm），中药方剂“胃忧愈”（8.13mm±0.36mm）有轻度抑菌作用。 人参 、丹参配丹皮（9.63mm±0.38mm、9.63mm±0.21mm），丹参配黄柏（10.00mmv0.24mm） 抑菌范围增强。更为值得注意的是，黄连、黄柏、乌梅、赤白芍、丹皮、大黄、丹参、三七、白花蛇舌草9味中药中任何三者联用以有“胃忧愈”方剂与黄连等配伍均较单味应用的抑菌范围为强（P＜0.01与P＜0.05），可供今后临床研究选用药物参考。

2.3　联合用药

实验与临床研究结合二或三联用药、中西医结合可能是提高Hp根治率、减少副作用的有效途径。

2.3.1　二联疗法

Hp的清除率稍高，为40％～50％。仅有较为轻微的副作用。①胶态次枸橼酸铋与羟氨苄素霉素、庆大霉素等合用，抗Hp作用较单用任何一种为强，二联疗效约50％。②氨苄青霉素与铋剂联用疗效较好。胶体铋不仅具有粘膜保护作用，还可杀灭Hp。③应该提出羟氨苄青霉素加奥美拉唑即所谓的新二联具有较好的根除Hp作用，本法用药简便，可选作Hp的根治方案。

2.3.2　三联疗法

当前资料表明铋剂＋灭滴灵＋氨苄青霉素或四环素的三联疗法使2周Hp清除率高达80％（70％～90％）以上。但主要问题是副作用较大，为30％～50％。患者难以接受。有报道提示低剂量三联疗法获得较高根治率，值得注意。

2.3.3　中西医结合

根据药敏 ，作者实验研究“胃忧愈”乌梅、黄连、丹皮等清热解毒药组成的“灭Hp煎剂”（表1）与二联组（铋剂＋痢特屡）Hp清除、根除率均为87.5％与75.0％，疗效相同；三联组（铋剂＋甲硝唑＋“灭Hp 煎剂”）的疗效与现用三联（铋剂＋甲硝唑＋羟氨苄青霉素或四环素）组疗效相当（根除率87.5％）；四联组（现用三联＋“灭Hp煎剂”）的疗效更佳。中西医结合联用“灭Hp煎剂”）的特点是：①疗效较高；②副作用减少；③溃疡的愈合质量提高。因此，配合实验研究，中西医结合二或三联用药是提高愈合质量和Hp根降率、减轻副作用有希望的治疗途径。

表1　Hp清除率及根除率对比

方　案

治疗4周（清除率）

治疗结束1月后（根除率）

Hp阳性

Hp阴性

Hp阳性

Hp阴性

灭Hp煎剂

1

7 ^b

2

6 ^a

二联组

1