28 上肢：臂后部、前臂后部及手背

 

一、皮肤和浅筋膜

臂和前臂后部的皮肤较厚，但移动性很大，而手背皮肤和皮下组织较薄，有毛、内含皮脂腺，富有弹性。皮肤有张力线，无罗纹。伸指肌腱在皮下清晰可见。浅筋膜内含下列结构：

1．浅静脉

（一）头静脉和贵要静脉的属支 在前臂后面有头静脉和贵要静脉的属支，它们行向前臂前面内、外侧，分别汇入贵要静脉和头静脉。

（二）手背静脉网dorsal venous rete of hand 由掌背静脉在手背中部互相吻合而成，多呈网状，亦有人为弓状，位于皮神经的浅面，它接受指背静脉和手深部静脉，其桡侧端与拇指的指背静脉汇合成头静脉，尺侧端与小指的的指背静脉合成贵要静脉。

2.浅淋巴管

臂和前臂后面的浅淋收管的输出管伴头静脉或贵要静脉上行，手背的浅淋巴管亦与浅静脉伴行。手背的淋巴管除收纳手背的淋巴回流外，也收纳手掌远侧的浅淋巴管网的汇入，因此，当手指或手掌感染时，手背肿胀明显，这时不能错误地在手背切开引流。

3.皮神经

臂后面有臂后皮神经和臂外侧下皮神经，前臂后面有前臂后皮神经，手背及指背有桡、尺神经的的手背支。

（一）臂后皮神经posteriorbrachial cutaneous nerve 为桡神经在腋腔中发出的细支，横过背阔肌腱，在大圆肌稍下方穿出深筋膜至臂后面、分布于三角肌附着点以下臂后面的皮肤。

（二）臂外侧下皮神经 inferior lateral brachial cutaneousnerve 为桡神经在桡神经沟中分出的一细支，穿肱三头肌外侧头及臂外侧肌间隔至浅面，支配臂下半部外侧的皮肤。

（三）前臂后皮神经posterior antebrachial cutaneousnerve较粗大，亦由桡神经在桡神经沟中分出，于臂外侧下份穿肱三头肌外侧头及臂外侧肌间隔，沿臂外侧间隔，沿臂外侧下降，经肱骨外上髁后方至前臂后面，分布于前臂后面直至腕关节的皮肤。

（四）桡神经手背支 为桡神经浅支的直接延续，浅支在前臂中，下1/3交界处穿出深筋膜转向手背，易名为手背支。该支向下越过前臂下端桡侧诸肌腱的表面进入手背，分支分布于手背桡侧半皮肤及桡侧两个半指背的皮肤。

（五）尺神经手背支为尺神经在腕上方的分支，在尺骨头上方穿出深筋膜，向下外进入手背，分支分布手背尺侧半皮肤及尺侧两个半指背的皮肤。

二、深筋膜

臂后面的深筋膜包绕肱三头肌；前臂后面的深筋膜厚而坚韧，在两侧分别与尺，桡骨紧紧地连在一起。（详见本章第四节）。在桡腕关节背面，深筋膜增厚形成腕背侧韧带，又名伸肌支持带，其桡侧附于桡骨下端外侧缘，尺侧连于尺骨茎突和三角骨。腕背侧韧带向深面发出5个隔板，分别附于桡骨下端背面和尺骨头背面，使韧带与桡、尺骨下端背面形成6个管道，供伸肌腱通过。

三、臂后群肌

臂后群肌仅有一块强大的肱三头肌，受桡神经支配。肱三头肌与肱骨桡神经沟构成桡神经管（肱骨肌管）。肘关节后面的肘肌也列入臂后群肌，亦受桡神经支配。

臂部后群肌的名称、起止、作用及神经支配

 

名称	起点	止点	作用	神经支配
肱三头肌	长头：肩胛骨盂下粗隆 内侧头：肱骨后面（桡神经沟以下） 外侧头：肱骨后面（桡神经沟以上）	尺骨鹰咀	伸肘	桡神经
肘肌	肱骨外上髁	鹰咀、尺骨背面上1／4部	协助伸肘

四、前臂后群肌

前臂后群肌共有10块，可分为浅、深二层 ，各5块。按其作用归类，其中有前臂旋后的肌肉（1块）；伸展拇指的（3块）；伸指的（3块）；伸腕的（3块）。它们均受桡神经支配。

前臂后群肌的名称、起止、作用及神经支配

 

层次		名称	起点	止点	作用	神经支配
浅 层	外侧群	桡侧腕长伸肌	肱 骨 外 上 髁	第二掌骨底背面	伸腕、腕外展	桡神经
桡侧腕短伸肌	第三掌骨底背面	伸腕
后群	指总伸肌	第2～5指中节和末节指骨底	伸腕、伸指
小指固有伸肌	小指指背腱膜	伸腕、伸小指
尺侧腕伸肌	第五掌骨底	伸腕、腕内收
深 层	上 部	旋后肌	肱骨外上髁和尺骨	桡骨上部	前臂旋后	桡神经
下 部	拇长展肌	桡、尺骨背面	第一掌骨底	外展拇指及腕关节
拇短伸肌	拇指近节指骨底	伸拇指掌指关节
拇长伸肌	拇指末节指骨底	伸拇指
示指固有伸肌	示指中节指骨	伸示指

五、臂和前臂后面及手背和血管

1．肱深动脉(deep brachial artery)由肱动脉发出后，与桡神经伴行入桡神经沟，此处常发出一升支与旋肱后动脉吻合。肱深动脉向下分为中副动脉和桡侧副动脉二终末支，并分支参与肘关节动脉网的构成。肱骨中部骨折时，易损折肱深动脉和桡神经。

2．骨间后动脉posterior interosseous artery是骨间总动脉的终支之一，穿过前臂骨间膜上缘上方，经旋后肌与拇长展肌之间进入前臂背侧，伴随同名神经在浅，深两层肌肉之间下行，与骨间前动脉的分支吻合。其上部发出骨间返动脉，参与肘关节动脉网。

3．骨间前动脉anterior interosseous artery 在旋前方肌上缘穿过前臂骨间膜至前臂后面，与骨间后神经下端一起通过腕背侧韧带深面的第四管下行，参与腕背动脉弓（网）的构成。在穿前臂骨间膜至前臂后面时，发出分支与骨间后动脉吻合。

4．桡动脉 radial artery 在桡骨茎突下方，桡动 脉经 拇长展肌和拇短伸肌的深面至腕骨背面( 鼻烟壶)，下行于舟骨和大多角骨背面，穿第一骨间背侧肌二头之间入手掌深部。在腕骨前面，桡动脉发出腕背支。

5．尺动脉的腕背支 由尺动脉在腕横韧带近侧缘发出，经尺侧腕屈肌腱与尺骨下端之间至腕背侧。

6．腕背动脉弓 在腕骨背面，伸肌腱的深面，由桡动脉和尺动脉的腕背支以及骨间前动脉的末端连合而成，多呈弓状，也有人呈网状，由弓向远侧发出第2～4掌骨背动脉，第1掌骨背动脉由桡动脉末端发出，每条掌骨背动脉在掌骨小头附近再分为二条指背动脉，分布于相邻两指近节指背的相对缘。掌骨背动脉有穿支与掌深弓吻合（图28-3）。

7．肘关节动脉网 位于肘关节周围，由桡侧副动脉、尺侧上、下副动脉（来自肱动脉），桡侧返动脉（来自桡动脉）、尺侧返动脉（来自尺动脉）和骨间返动脉（来自骨间总动脉）等分支吻合而成。 肘关节动脉网对侧副循环的建立有一定意义。

图28-1 臂后部深层结构

六、臂和前臂后面及手背深层的神经

1．桡神经radial nerve（图C5～T1）

在背阔肌下缘伴肱深动脉进入桡神经内，行径中除发出皮支外，在腋腔中发出至肱三头肌长头的肌支，在桡神经沟中发出至肱三头肌内侧头和外侧头的肌支。 桡神经转至外侧，穿臂外侧肌间隔至肘前外侧沟下降，发出至肘肌的肌支，至肘关节的关节支，本干在肱骨外上髁的前面分为浅．深两终支。

2．骨间后神经posterior interosseous nerve

桡神经的深支经肘关节前面，在桡骨颈外侧穿旋后肌，进入前臂后面，易名为骨间后神经。骨间后神经的上段与骨间后动脉伴行，并发出分支至前臂后群肌，向下经浅、深层伸肌之间至腕部。

图28-2 腕后区结构

桡神经是上肢后群肌的运动神经，亦是上肢后面皮肤的主要感觉神经。

3．迟神经（已于前述）。

七、解剖学鼻烟壶（窝）

位于腕和手背的桡侧面。当拇指伸并外展时，有一尖向远侧的三角形凹陷，叫做鼻烟壶（窝）。其桡侧界为拇长展肌腱和拇短伸肌腱；尺侧界为拇长伸肌腱。窝底为舟骨和大多角骨。窝内有垂直下行的桡动脉（图5－27．5－28）。

八、指背腱膜

指背腱膜由手背深筋膜的浅层向下延续与伸肌腱结合而成，此外，尚有骨间肌和蚓状肌的肌腱参与增强，其两侧附着于第2～5指第一节指骨远端背面。指背腱膜的作用是伸手背，另外，对手指的共济运动起重要作用（图28-2）。

[臂和前臂后面及手背解剖步骤与方法]

1．切口及翻皮瓣

在腕背侧作一横切口；自该切口中点垂直作一纵切口经手背面至中指末节；在各指根部作一横切口。臂及前臂背侧的皮肤由内侧翻向外侧（保留一附着点），手背和中指的皮肤翻向两侧。

图28-3 手背深层结构

2．解剖浅结构

在大圆肌下缘稍下方寻找穿出深筋膜的臂后皮神经。于臂外侧下分的浅筋膜内寻觅臂外侧下皮神经，该支细小，寻找不到可放弃。在肱骨外上髁后方寻找前臂后皮神经，向下追踪至前臂后面，该支是前臂后面的感觉神经。在尺骨头上方的外侧寻找尺神经手背支，向下追踪至手背。桡神经的手背支为桡神经浅支的直接延续，在前臂中、下1／3交界处穿出深筋膜转向前臂后面，在前臂下份外侧寻找该支，亦可从前臂前面的外侧找到该神经。向下追踪至手背。观察手背静脉网或静脉弓，它位于皮神经的浅面，其桡侧与拇指指背静脉合成头静脉，尺侧与小指指背静脉合成贵要静脉。

3.观察深筋膜

去除浅筋膜显露深筋膜。臂部的深筋膜包绕肱三头肌并形成内、外侧肌间隔。前臂后面的深筋膜包绕前臂后群肌并紧密贴附于尺、桡骨。观察腕背侧韧带的形成及各肌腱通过的管道（暂不解剖）。

4.解剖和观察臂后群肌及血管、神经

去除臂后面的深筋膜，暴露肱三头肌，保留与尺神经伴行的尺侧上副动脉。先辨认肱三头肌长头，于长头的外侧是肱三头肌的外侧头，而内侧头位于长头的内侧（桡神经沟以下骨面），分别清理修洁筋膜。在腋腔中找出已解剖出的桡神经，它与肱深动脉伴行，用钝镊顺桡神经走行方向插入，验证肱骨肌管，它由外侧头复于桡神经沟表面形成。切断外侧头并翻向两侧，显露桡神经沟及沟内行走的血管神经，观察桡神经在入沟前发支至肱三头肌长头，在沟内发支至内、外侧头，向外下穿外侧肌间隔入臂前区。清理肱三头肌的止点，体会其作用。清理肘肌观察其形状，起止情况。

5.解剖前臂后群肌及血管、神经

在腕背侧韧带的近侧横切深筋膜；在前臂后面中线垂直切开深筋膜并翻向两侧，去除各肌表面的深筋膜。先清理位于前臂后面外上方的旋后肌，在该肌后面中部稍下方寻找骨间后神经，在旋后肌下缘与拇长展肌之间寻觅骨间后动脉。血管和神经伴行于浅、深层肌之间，可将指伸总肌牵向尺侧，桡侧腕长、短伸肌牵向桡侧观察血管神经的伴行情况。最后清理辨认后群各肌，如辨认不清可留待打开腕背侧韧带和解剖手背时再弄清。

6.解剖手背的深结构

查看鼻烟壶的边界及桡动脉在手背的行径。先结合活体找出该壶的位置、边界及窝内的结构，可用指尖触摸窝内桡动脉的搏动，然后在尸体上验证。在腕背侧韧带远端作一横切，去除手背深筋膜。手背深筋膜浅层较厚，它与伸肌腱结合，共同形成手背腱膜，其两侧附于第2～5掌骨。手背腱膜至指背面延续为指背腱膜。在伸肌腱的深面观察有无手背动脉弓的形成。手背深筋膜的深层即复于骨间背侧肌和掌骨表面。手背的皮下组织、手背腱膜和手背深筋膜的深层三层间，形成有两个筋膜间隙（皮下间隙和腱膜下间隙），感染时可相扩散，致使整个手背肿胀。观察四块骨间背侧肌，搞清其起止和作用以及神经支配。

7.解剖腕背侧韧带

复认前臂后群各肌，仔细观察腕背侧韧带向深面发出的5个隔板而形成6个骨性纤维管，供伸肌腱通过。各肌腱的表面都包以滑膜鞘，有的包裹一条肌腱，有的几条肌腱共同包裹在一个滑膜鞘内。各骨性纤维管通过的肌腱由桡侧向尺侧依次是：第一管：拇长展肌腱和拇短伸肌腱；第二管：桡侧腕长伸肌腱和桡侧腕短伸肌腱；第三管：拇长伸肌腱；第四管：指总伸肌腱和示指固有伸肌腱；第五管：小指固有伸肌腱；第六管：尺侧腕伸肌腱。在腕背沿上述各肌腱分别切开腕背侧韧带。验证各肌腱通行的管道，分别追踪各肌腱至止点。