加强技术和诊断质量控制

　　宫颈癌在全世界女性恶性肿瘤中发病率为第2位，但却是50岁以下女性恶性肿瘤发病率和死亡率的魁首。日前85%的宫颈癌发生在发展中国家。自巴氏涂片问世半个多世纪以来，细胞学检查在早期发现和及时治疗宫颈癌中起到了不可磨灭的作用。在美国、加拿大等西方同家，通过对女性的全民宫颈细胞学涂片筛查、早期发现、早期治疗，使宫颈癌从20世纪50年代导致女性病症死亡率的第1位降低至日前的第15位。据美国癌症协会统计，与1950年相比，尽管人乳头瘤病毒HPV人群感染率有增无减，宫颈癌发病率却减少了85％，这主要归功于宫颈细胞学的广泛普及和应用。可以说宫颈细胞学的开展已成为人类防治癌症的典范。

　　尽管宫颈细胞学的意义在西方国家已经得到验证，并确立了其对于早期诊断宫颈癌的地位，但其代价比较昂贵。中国在过去10年、尤其是近5年来，宫颈细胞学检查逐渐得到社会和医学界的重视。但是，由于我国的细胞学始终没有得到足够的重视，缺乏对细胞学医生和技术人员的培训，在技术质量控制方而都没有形成一套规范。制片质量与诊断的水平参差不齐，漏诊、误诊现象较为严重。我国细胞学诊断水平与国外比较尚有很大距离。如果不注意扭转这种局面，必将影响细胞学的发展，降低细胞学在癌症早诊早治中发挥的作用。墨西哥早在25年前就开始进行全民性宫颈癌筛查，但是与美国状况相反，墨西哥女性患宫颈癌的人数却并没有显著减少。原因是什么？主要就是缺乏对细胞诊断人员的正规培训体系，缺乏细胞学技术和诊断的质控体系。

　　美国是当前世界唯一对细胞学医师和细胞学技师进行考核认证并授以执业证书的国家。20世纪80年代初期出于美国公众对细胞学界的官司及法律讼诉迭加，美国国会l988年制定《临床实验室管理修正法案》（CLIA 88），美国各州均设立细胞学技师培训学校，学生来源多为大学本科或专科毕业生。经过一年的医学基础知识和细胞学阅片的训练，毕业后通过本校考核和ASCP（美固临床检验病理学会）的考试中获得执业证书，成为细胞学技师，可以从事妇科和非妇科的初筛阅片工作。美国对细胞学医师的培训更为严格：医学院校毕业后须进行3～5年的组织病理学和临床病理学住院医师训练后，方有资格申请细胞病理学专科培训。

　　美国病理学家学会（CAP）制定了一整套较为完整的细胞技术质量控制程序指南和实验室质量监控条例。该条例从取材、送材到临床医师细胞学申请单；从制片到染色，对所涉及细胞学技术的各个环节都作了详细规定。各个细胞室应设有所有技术程序指南、质控程序和质控记录。任何差错都应有记录，以及解决差错的方法和调整后的结果。所有医院的细胞学实验室必须接受CAP的定期或不定期检查或抽查。

　　除此之外，美国CAP诊断质量控制也提出了一系列的措施，其中包括细胞学和宫颈组织病理学对照检查，对诊断HSIL的患者过去5年阴性涂片复诊；对10％的阴性宫颈涂片进行随机抽样和复查；在水平较低的医院建立细胞学医师之间的会诊制度，对阳性（HSIL、ASC和癌）病例进行复诊等。这些措施已成为美国多数医院的常规。另外，为防止滥用ASC的诊断，CAP还要求各细胞学科室提供ASC/SIL的比率，作为对细胞学医生和整个细胞学科室诊断质量评估的参照指数。

　　鉴于西方细胞学走过的弯路，中国细胞学未来的振兴和提高主要可以从加强对细胞学医师及技术人员的培训、加强细胞学制片技术质量控制、加强对细胞学诊断质量的监控、加强宫颈细胞学医师与临床医师的联系等方面入手。我国的金域病理诊断中心在2008年通过了美国CAP的认证，细胞病理的质控过程严格按照CAP的要求操作。除此之外，该中心还引进了美国细胞病理学校的培训机制，对宫颈细胞学筛查人员进行为期一年的培训，经考试合格后方能上岗。