凝血实验室检查标准化及质量控制
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在临床实验室实行方法标准化及质量控制，始于临床化学部门。该部分已有象国际临床化学联合会（IFCC）等国际学术组织在国外推选多年，并已有了一套完整的质量控制体系和成熟的经验。美国的临床化学家协会（AACC），早在1953年就编辑出版了第一部《临床化学标准方法》(standard methods of clinical chemistry)；此后又连续出版多卷。[1]至于临床化学质控的专著亦已出了好多部，大部分已在国内介绍并广泛推行。在临床血液学方面，虽然也有国际血液学标准化委员会（ICSH）和国际血栓与止血委员会（ICTH）等学术组织公布和推行过一些关于血液学检验方法标准化和质量控制的方案，但除了像血红蛋白测定这一类似临床化学的项目卓有成效以外，在其他方面尚不十分成熟，推行也不及临床化学广泛。
血栓与止血的实验室检查的临床重要性与日俱增，检验内容不断扩大，工作量也日益增多；不断出现的方法革新和自动化，改变了以往单靠手工操作，自配试剂，工作效率低的局面。与些同时，要求方法标准化和实行质量控制的呼声也愈来愈高。然而由于血液学检查，特别是血栓与止血检测的特殊性，迄今为止，除了凝血检验中的凝血酶原时间和活化的部分凝血活酶时间以及最近几年对血浆纤维白原的测定有了标准化的试剂（如PT）、标准品（如纤维蛋白原）、质控品或统一的表达结果的报告方式等以外，其他方面，如血小板的功能测定、抗凝因子及纤溶相关因子的测定等尚未有成熟的方案。
本文仅就上述已较成熟，并经ICSH、ICTH或美国的国家临床化验室标准委员会（NCCLS）等以文件公布的PT、APTT和纤维蛋白原三项的标准化及质量控制作一介绍。不过，PT（一期法）和APTT是用功能测定（而非免疫学和化学测定）凝血因子的基础，诸多凝血及部分抗凝因子的检测是通过PT或APTT的基本方法来实现的。所以有了这一基础，也便于实现上述各因子测定的标准化和质量控制。
凝血酶原时间（PT）
自从1935年 Quick 建立了PT测定方法以来，历经60余年，经久不衰，至今它仍然是检查所谓“外源”凝血途径诸因子及相关抑制物的重要过筛试验，并且是监控口服抗凝药治疗的主要手段。
PT测定受很多因素影响，诸如标本的采集方法及器材，贮血容器的性质，抗凝剂的种类和用量，标本的运送和贮存条件，孵育温度及时间，凝血活酶试剂的种类和质量（敏感性）以及判读终点的方法等，均会影响测定结果。此外，报告结果的方式也必须统一，特别是用于监控口服抗凝药物治疗时。所有这一切，都必须使方法标准化和建立有效的质量控制。
早在1973年，在维也纳召开的第四届血栓与止血国际会议上，由ICSH 和ICTH联合成立了口服抗凝药控制专家组（Expert Panel on Oral Anticoagulant Control），要求该组制订推荐一个PT测定标准化方案。经过多个实验室的协作研究，在1975年该专家组提出了第一个人血一期凝血酶原时间试验参考方法(reference method for the one-stage prothrombin time test on human blood)并于1976年发表（编号ICSH-EP14/1：1975）。[2]该文件重点是讲标本采集和PT的测定方法，对于报告结果和质量控制只简单地提了几句。而至关重要的PT试剂--凝血活酶的标准化问题，当时虽已注意到，但因条件尚未成熟，仅答应进一步研究完成后再修订。众所周知，不同的凝血活酶，检测相关的凝血因子缺乏的敏感性是不同的。因此要使PT标准化，使不同的实验室虽用了不同的凝血活酶，也能得到同样的（可比的）结果。
此后，经过几个著名实验室历时数年的共同努力，并用世界卫生组织（WHO）参与，以当时已在英国作为统一标准使用的“英国比较凝血活酶”(british comparative thromboplastin,简称BCT)为基础，制备了WHO的原级凝血活酶参考品(primary reference preparaation)人脑制品，编号67/40；同时制备了牛脑（68/34）和免脑（70/178）两个月67/40标化的次参考品(secondary reference preparation)。[3~4]后来，WHO又发表了其他一些次级参考品，迄今已在世界各国广泛用于校正本地制备或工在生产的PT参考物。[5]
与此同时，在口服抗凝药物治疗中，用PT监控时的报告方式也列入了议事日程。如上所述，各种凝血活酶对凝血因子有不同敏感性。为了使不同敏感性的试剂得到同样的测定结果，首先要制定一个共同的敏感性指标。这就要通过用自制的试剂与IRP进行比较后，得到一个校正值。具体的做法是：用多份口服抗凝药后不同程度地缺乏凝血因子的病人血浆和正常对照（至少混合10个正常人）的血浆，同时用自制凝血活酶和国际参考品（IRP）测定PT（结果用秒表示），分别计算出各自与正常对照血浆的比率。然后在双对数纸上作图，以IRP的比率为纵坐标，自制凝血活酶的比率为横坐标，通过回归分析，其回归线的斜率称为国际敏感指数，简称ISI。此数值愈低PT试剂愈低敏感（人脑制的原级标准作为1.0） 。
从理论上讲，不管何种凝血活酶，只要标上ISI，就可以与国际参考制品进行对比校正，并可用同一种计量单位报告。1985年，ICSH和ICTH发表了在口服抗凝药监控中推荐的PT报告方式（即ICSH/ICTH recommendations for reporting protrombin time in oral anticoagulant control）。该文件提出用国际标准化比率（international normalized ratil简称INR）来报告PT试验结果，[6]INR的计算公式如下：
INR=PTR[S]
式中PTR表示患者的PT与正常对照PT的比值；ISI为国际敏感指数。
方件要求试剂厂家每批凝血活酶试剂都必须标明ISI值，以便使用者计算INR。目前各国在口服华法令类抗凝药物时，已广泛使用INR作为控制用药量的指标，ICSH和ICTH已声明，今后凡有关此种监控的论文，如不用INR表达PT结果，医学科学刊物将不了予接受。
在用INR以后，各种敏感性不同的凝血活酶均可得到相同INR值，这对于用手工法（倾斜试管法）定PT值并用手工法测定PT来讲是正确的。但后来发现，手工与仪器法以及仪器与仪器之间，INR仍有差别。为此Chantarangkui等提出建议，同一凝血活酶试剂用于不同的仪器时，可用所谓“仪器特有的ISI”（instrumrnt specific ISIs）来计算INR。WHO在发放IRP时，亦可附上这种仪器特有的ISI。[7]
除了ICSH、ICTH和WHO发布的有关PT测定标准化的文件以外，1992年美国的NCCLS也发表了编号为H28-T的有关PT测定标准化的文件。[8]本文以下将综合上述文件，提出我国PT测定标准化和质量控制的方案，供讨论。
一、原理
将凝血活酶（主要含组织因子和脂质）和钙离子，加到枸橼酸抗凝血浆中，在37℃保温,测定血浆凝固时间,即为PT.本法主要用于过筛检测外源凝血途径的第VII、II、V、X因子和相关因子的抑制物。
二、试剂
1、抗凝剂：109mmo1/L枸橼酸钠液（相当于含二分子结晶水的橼酸钠32g/L）
2、凝血活酶试剂：市售商品，应标有ISI、批号及有效期。冻干者应按说明书加指定的缓冲稀释剂复溶。
3、氯化钙（CaCl2）溶液，浓度为25mmo1/L。
（目前有些商品试剂已将凝血活酶液与氯化钙液混合好，可不必另配CaCl2液）
4、质控物，正常及异常对照血浆。
