检验分析前质量控制的探讨
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作者：李红梅 作者单位：443500 湖北宜昌长阳疾病预防控制中心
随着基础医学与临床医学的飞速发展和高新技术的应用，使检验医学发展认识交叉的范围也越来越广，检验与临床的联系越来越密切。在检验的质量控制中，随着自动化仪器的广泛应用、计算机的广泛使用，检验方法的规范化与标准化、高度重视室内质量控制与室间质量评价，分析的精密度与准确度明显改善，高度重视质量管理与持续改进等分析中的误差，不再是影响检验结果准确的最重要因素，而重视分析前质量保证成了重要环节，现就临床检测分析前变异有关问题进行探讨。
1 重视分析前质量保证也是其自身特点的要求
分析前的主要特点是“四多一少”,即(1)涉及环节多：可多达6个。(2)参与人员多：医生、护士、检验人员、患者及家属和护工等。(3)组成要求多：至少18个。(4)标本类型多：血液、尿液、脑脊液、胸水和腹水、粪便等。(5)缺少标准的分析前控制程序，包括患者准备、标本采集、标本处理与保存、运送等步骤。
2 患者多种状态可能对检验结果有影响，所以患者的准备至关重要
所谓患者准备就是规范采集标本前患者的一切行为。采集检验标本时病人的生活起居、饮食状况、生理状态、病理变化以及治疗措施等对检验结果有影响。常见的影响原因：(1)运动状态的影响：一顿标准餐后，甘油三酯可升高50%，天门冬氨酸氨基转移酶、无机磷、钙、钠和胆固醇可升高5%左右，运动使人体处于与静止时不同的状态，剧烈运动能导致血钾、血钠、酶、白蛋白、糖、无机磷、尿酸、尿素、胆红素、天门冬氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶等结果异常(有氧与无氧代谢加速)，运动还可导致血糖、皮质醇，LDH等变化。因此必须在安静的状态或正常活动下收集标本，最好在患者休息30min后进行采血。为了避免检验结果出现误差，禁食12h后采血。(2)内源性干扰因素的影响：包括嗜异性抗体、类风湿因子①嗜异性抗体影响范围包括CEA、CA125、HBsAg、TSH、PL、HCG、T3等，嗜异性抗体对ELISA中的双抗体夹心法(假阳性)、间接法(假阳性)、竞争法(假阳性或假阴性)，对于标本中可能含人抗鼠抗体使用任何鼠抗体产品时，应特别注意，检测会产生假阳性或假阴性结果。②类风湿因子对双抗体夹心法(假阳性)捕获法(假阴性)。长阳疾病预防控制中心2007年卫生健康监测时，发现两例病人三对结果异常，主要表现HBsAg(±)或HBeAg假阳性，其他全阴。③药物与毒物对测定结果的影响,例如大剂量服用维生素C,导致应用Trinder氏反应的测定项目,如血糖、胆固醇、甘油三酯、尿酸严重降低；口服黄体酮可引起血清胆固醇的升高；青霉素治疗的患者由于注入青霉素90%以上通过尿酸排泄，可导致尿蛋白出现假阴性等。
3 标本采集过程是保证标本质量的关键环节
对样本质量的影响因素主要有采血姿势、止血带的使用、采集与收集标本的容器、标本量及抗凝剂、采集时间与采集部位等。例如：在检查血脂项目中，采血应尽可能不使用止血带，如果使用止血带，时间必须小于1min，静脉阻滞5min,可使TC升高10%～15%；止血带的使用也会改变静脉压，而导致醛固酮、肾上腺素、血管紧张素和去甲肾上腺素都有7%～70%的升高，细菌室建议一天在不同部位采血三次，力争在发热高峰前0.5～1h采血，进行血培养，提高阳性率；在需抗凝的血样中，血液比例过高时,由于抗凝剂相对不足,血浆中出现微血凝块的可能性增加。1:9是指1份抗凝剂对9份红细胞压积正常的血液。当红细胞压积>70%或<20%时，就要调整抗凝剂的浓度，否则就会产生错误的结果。研究结果证实，一个红细胞压积为47%的正常人PT为11s，APTT为33s。如果此人压积变为20%，仍按1:9比例，则PT为10s，APTT为28s；如果红细胞压积为70%以上，则PT为15s，APTT为38s；用含EDTA的试管采血后，血细胞的形态会发生改变，这种改变与EDTA的最佳浓度是1.5mg/ml，如果血少，EDTA的浓度达到2.5mg/ml时，细胞肿胀，分叶核消失，血小板肿胀，崩解，产生正常血小板大小的碎片，这样血常规检验和血细胞计数得出错误结果。同样，对于血培养而言，采血过少也可降低阳性率。另外，还应注意忌在输液臂近端抽血检验，若必须采血，应在未输液的另一侧取血。输脂肪乳的患者，应在输完8h后取血；输碳水化合物、氨基酸、蛋白、电解质的患者，应在输液完成1h后取血。对尿液标本的检测、收集，必要时还应添加防腐剂。为了保证生物安全，所有采集标本的容器均应加塞密闭，由于玻璃管其表面的细小不整处可吸附血细胞并造成细胞溶解或由于布朗运动造成溶血，因此注射器、真空管壁层光滑，收集血液的试管不能有“死腔”。有研究证明，“死腔”中的惰性气体及血液与“死腔”管壁可使血小板激活，后者可释放PF4，其可中和试管内血液中的肝素，致使凝血时间(APTT)检测结果缩短等。
