怎样做到术中少输血

互联网2014-12-26

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北京中医药大学东方医院邓硕曾中国医科院阜外心血管病医院纪宏文

中外专家<a target="_blank">输血</a>共识

用自己的血治自己的病，用自己的血救自己的命；最好的输血是不输，不输晚输是上策。

血液管理指恰当使用血液制品，尽量减少使用。对病人的血液管理，就是科学地保持病人血红蛋白水平，防止贫血，优化止血，减少出血，并努力改善病人转归。

术前提升血红蛋白

术前贫血是术后发病率和死亡率的独立预测因素。优化基础血红蛋白(Hb)的目标，是使病人术前Hb接近正常值10~12g/dl。提高基础Hb可以为术中血液稀释，减少术中输血创造条件，防止贫血因失血而恶化。为了争取早期手术，慢性贫血病人术前至少要输1U红细胞，中等以上手术Hb至少提高至8~9g/dl才比较放心。

对慢性贫血病人首先要评估铁状态，正常铁蛋白＞100μg/L或转铁蛋白＞20%，如果＜30μg/L或＜15%~20%为铁缺乏，会产生铁限制性红细胞生成的贫血。缺铁性贫血来自炎症或慢性病，而月经过多则是无炎症下缺铁的重要原因。慢性肾病引起的贫血可考虑应用刺激红细胞生成的药物(ESAs)，其他优化Hb的措施还包括减少抽血化验，取消或替换抗凝药及有效处理凝血病等。

ESAs治疗能增强造血功能，可与术前自身储血联合使用，也能明显减少ICU和化疗病人的输血。但ESAs也能增加癌症病人心血管事件，降低生存率。对非癌症病人如贫血或慢性肾衰，有增加心脏病发作、心衰或血栓形成的风险。如果高血压病人应用ESAs或Hb增长过快（＞12g/dl），也会增加心血管事件。为此美国FDA要求凡用ESAs的病人，应有危险处理方案。

麻醉后先补充容量

机体可以失血，但不可以丧失容量，容量治疗是手术节血的第一道防线。在全麻或椎管内麻醉后进行预先扩容，可赶在手术出血之前，使扩张的血管得到一定的容量充填，为手术出血和可能发生的出血事件提供安全保障，为抢救赢得时间。目前麻醉后预扩容已成为多数医院中等以上手术的节血手段。

胶体液是无血手术的重要支撑，因它在血管内停留时间长，扩容和稀释血液效果好，而成为容量治疗的首选液体。目前在手术中一些医生已打破先晶体液后胶体液的传统，实施“先胶后晶，胶晶联合，以胶为主”的输液策略，使胶晶比达到1:1或2:1。胶体液已成为体外循环心脏手术重要的预充液，它使心脏手术不输血率达到50%。