怎样做到术中少输血
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北京中医药大学东方医院 邓硕曾 中国医科院阜外心血管病医院 纪宏文
中外专家输血共识
用自己的血治自己的病，用自己的血救自己的命；最好的输血是不输，不输晚输是上策。
血液管理指恰当使用血液制品，尽量减少使用。对病人的血液管理，就是科学地保持病人血红蛋白水平，防止贫血，优化止血，减少出血，并努力改善病人转归。
术前提升血红蛋白
术前贫血是术后发病率和死亡率的独立预测因素。优化基础血红蛋白(Hb)的目标，是使病人术前Hb接近正常值10~12g/dl。提高基础Hb可以为术中血液稀释，减少术中输血创造条件，防止贫血因失血而恶化。为了争取早期手术，慢性贫血病人术前至少要输1U红细胞，中等以上手术Hb至少提高至8~9g/dl才比较放心。
对慢性贫血病人首先要评估铁状态，正常铁蛋白＞100μg/L或转铁蛋白＞20%，如果＜30μg/L或＜15%~20%为铁缺乏，会产生铁限制性红细胞生成的贫血。缺铁性贫血来自炎症或慢性病，而月经过多则是无炎症下缺铁的重要原因。慢性肾病引起的贫血可考虑应用刺激红细胞生成的药物(ESAs)，其他优化Hb的措施还包括减少抽血化验，取消或替换抗凝药及有效处理凝血病等。
ESAs治疗能增强造血功能，可与术前自身储血联合使用，也能明显减少ICU和化疗病人的输血。但ESAs也能增加癌症病人心血管事件，降低生存率。对非癌症病人如贫血或慢性肾衰，有增加心脏病发作、心衰或血栓形成的风险。如果高血压病人应用ESAs或Hb增长过快（＞12g/dl），也会增加心血管事件。为此美国FDA要求凡用ESAs的病人，应有危险处理方案。
麻醉后先补充容量
机体可以失血，但不可以丧失容量，容量治疗是手术节血的第一道防线。在全麻或椎管内麻醉后进行预先扩容，可赶在手术出血之前，使扩张的血管得到一定的容量充填，为手术出血和可能发生的出血事件提供安全保障，为抢救赢得时间。目前麻醉后预扩容已成为多数医院中等以上手术的节血手段。
胶体液是无血手术的重要支撑，因它在血管内停留时间长，扩容和稀释血液效果好，而成为容量治疗的首选液体。目前在手术中一些医生已打破先晶体液后胶体液的传统，实施“先胶后晶，胶晶联合，以胶为主”的输液策略，使胶晶比达到1:1或2:1。胶体液已成为体外循环心脏手术重要的预充液，它使心脏手术不输血率达到50%。
