术中输液和输血
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术中输液和输血
一、术中输液
（一）目的
1、补充体液丢失量。
2、维持水、电解质和酸碱平衡。
3、维持体液的正常渗透压。
4、供应脑组织需要的能量。
5、为给药创造条件，是保证患者安全的重要措施。
（二）原则
1、输液量、质、速度和先后次序都要有针对性。因此输液前必须清楚了解：
（1）术前体液状态的估计。
（2）每日常规维持量。
（3）手术、麻醉对患者体液的影响。
（4）脑组织对糖的需要量。
（5）监测生命体征和尿量。
2、根据需要选用配制好的适当液体，尽量避免临时配制以减少污染和微粒栓塞的发生率。
3、采用一次性输液器的闭式输液法，加用三通和留置套管针，要保证管道通畅和牢固。
4、严格无菌操作，排气要完善。
5、对大手术或重危患者，需经锁骨下或颈内静脉放置中心静脉导管。
（三）术前体液状态的估计和准备
1、无水、电解质紊乱行正常饮食者，主要考虑术前禁饮食的影响。这对婴幼儿更为重要，应予补充。
（1）4岁以下儿童第一小时按20ml/kg输入，4岁以上按15ml/kg；以后则按4ml/kg.h为维持输液。第一小时可应用本院配制的小儿维持液（葡萄糖8g，氯化钠0.18g，氯化钾0.15g加水至100ml）。
（2）成人按2-3ml/kg.h速度补充m3 a维持液（内含na 60mmol/l,k 10mmol/l,cl- 50mmol/l,乳酸根离子20mmol/l，葡萄糖27g/l）。
2、水、钠比例失调在外科以真性脱水、即低张性脱水（钠的丢失多于水的丢失）导致低血容量为多见，严重时可发生休克。
（1）迅速纠正细胞外液的低渗状态、恢复血容量。首先用含钠高渗液，如5%碳酸氢钠100-200ml，继之应用血浆代用品（右旋酐、血安定、血代等）或平衡盐液（复方乳酸钠林格氏液）。禁用纯葡萄糖液。
（2）监测cvp及血气，根据所得客观指标及时正确调整输液方案。
3、高血钾或低血钾：除急诊外不宜手术，术中可能发生严重心律紊乱，甚或室颤。
（1）高血钾（＞5.5mmol/l）：可见于肾衰、钾摄入量过多者。宜采取措施使血钾下降至5mmol/l以下。如利尿、葡萄糖加胰岛素（4g/1u），必要时行血液透析。
（2）低血钾（＜3.5mmol/l）：可因疾病或治疗不当所致。实际上当尿钾浓度低于20mmol/l时，即表明体内钾总含量已经不足。对尿为酸性而血为碱性的原发性低血钾者，尤应注意补钾。治疗原则是应把总体钾补充至正常水平（50mmol/kg）。如血清钾在3.0-3.5mmol/l，总体钾已缺乏约10%，即每公斤缺少5mmol（0.37g）。静脉补氯化钾时，每日不超过0.1g/kg，速度不应快于0.04g/kg.h，故需补4天。因此，必须强调术前补充。
4、糖尿病患者严重时可发生酮症代谢性酸血症，但多发生于少见的ⅰ型糖尿病。对外科常见的ⅱ型糖尿病，主要是防止高渗性非酮性昏迷的发生，如未及时救治，可危及生命。
（1）尿酮体阳性者，应立即补给胰岛素，继10-20u肌注后再连续静滴（0.1u/kg.h），使血糖逐步下降（每小时约降5mmol/l），直至血糖在10-12mmol/l水平，尿酮体消失后，再行手术。如代酸严重，可用nahco3，使血ph值不低于7.35。
（2）在上述治疗过程中，注意血钾的变化，一般在治疗后，血钾可明显下降，故应注意补钾。
（3）术中应用不依赖胰岛素即可作为供能物质的山梨醇（六碳糖），用量为0.25g/kg.h）
（四）手术、麻醉对体液的影响和处理
1、应激反应的结果主要为神经内分泌的改变，其影响程度与刺激强弱有直接关系。
（1）下丘脑-交感-肾上腺髓质系统瓜：儿茶酚胺分泌增加致使靶细胞对胰岛素反应性降低，称之为胰岛素抵抗，使葡萄糖利用率下降。与此同时胰高血糖素分泌增加，故患者虽血糖很高，但细胞却有可能仍处于饥饿状态。
（2）下丘脑-垂体-肾上腺糖皮质系统反应：可使抗利尿激素分泌增加，尿排出量下降。
（3）肾素－血管紧张素－醛固酮系统反应：使醛固酮分泌增加，起着保钠排钾的作用。
（4）上述瓜的总结果为：血糖上升、钠潴留及尿排钾增加，仅在程度上有所差别。
2、第三间隙积液：血浆外渗、功能性细胞外液转移、胶原组织吸收钠的能力增强皆使第三间隙急剧增加。该处液体不参与有效循环，多乾可达占细胞外液总量的28%（手术后始能逐渐排出），应以平衡盐液补充。中等手术约为4-6ml/kg.h，大手术为8ml/kg.h。
3、不显性失水：由创口和呼吸道丢失的水分，不含电解质，较正常不显性失水约大2.5-3倍，为1.5-2ml/kg.h。
4、尿量应保证在1ml/kg.h以上。
5、根据2、3、4统计：在中等手术、无出血的情况下应补液8ml/kg.h。完全输用平衡盐液不合理，如与m3 a液4ml/kg.h）可以解决钠多、钾少、无糖或高糖之虑（葡萄糖供应量为0.1g/kg.h）。
6、若失血量不超过10ml/kg时，可以等量的代血浆哐2.5-3倍于失血量的平衡盐液补充，维持hct在30%以上。
7、椎管内麻醉后（尤其是大范围麻醉区域）可使血容量相对减少，麻醉前可快速输入平衡盐液10ml/kg。
（五）供给必要的能量
术中只要求能满足脑神经细胞及红细胞的葡萄糖需求量。
1、成人脑和红细胞的需糖量为0.5-0.6mmol/min（90-110mg/min），其中脑组织耗糖量为60-70mg/min（1mg/kg.min）。因此输入葡萄糖100mg/kg.h即可满足要求而又不使血糖过度升高（上升幅度低于50%）。
2、对ⅱ型糖尿病患者以输用山梨醇乳酸林格氏液为佳（0.2mg/kg.h），不仅可使术中血糖维持稳定，而且能被脑组织充分利用，山梨醇利用占糖总量的80%以上，而血中葡萄糖的利用率尚不足20%。
（六）根据cvp补液（5-2法则）
1、cvp＜0.785kpa(8cmh2 o)时，于10min内输液200ml，0.785-1.27kpa(8-13cmh2 o)输 100ml,＞1.37kpa(14cmh2 o）输50ml。
2、输液过程中观察cvp的变化：
（1)升高＞6.49kpa(5cmh2 o）时停止输液；
（2）升高＜0.196-6.49kpa(2-5cmh2 o）时，暂停输液10min，若升高小于0.196kpa(2cmh2 o）时，可继续输液。
（3）升高0.196(2cmh2 o）时可继续输液，直至cvp升高大于0.49kpa(5cmh2 o)或暂停10min后仍高于0.196kpa(2cmh2 o）时为止。
二、术中输血
（一）目的
1、补充血容量以维持循环的稳定。
2、改善贫血以增加携氧能力。
3、提高血浆蛋白以增加胶体渗透压。
4、增加免疫力和凝血能力。
（二）适应证
1、术中失血（15ml/kg以上）致血容量低下者，应输用全血补充。
2、纠正贫血或（和）低蛋白血症，应于术前即开始纠正效果更佳。单纯贫血者应输红细胞混悬液，合并低蛋白血症者宜用全血。单纯低蛋白血症者宜输血浆或白蛋白。
3、凝血异常者除输新鲜血外，更重要的是输有关凝血因子，如血小板、第ⅷ因子等。
（三）库存血的应用
1、库存血的保养液：
（1）acd保养液，以枸橼酸三钠为主，ph为5-6.8；
（2）cpd保养液，以磷酸二氢钠为主，亦含有枸橼酸，ph为7.3，优于acd保养液。
2、红细胞每日平均破坏约1%。白细胞和血小板仅能维持12-24小时。
3、血清钾浓度随贮存时间而继增，最高可达20meq/l（第三周）。
4、红细胞内2,3二磷酸甘油酸（2,3-dpg）含量进行性减少，第七天可由4.8μg/ml降至1.2μg/ml，使p50 下降，增加了血红蛋白对氧的亲和力。
5、术中皆用库存血，仅有时间长短之差别，最好应用二周以内的库存血。
（四）输血注意事项
1、输用之血必须作交叉配合。输血前麻醉医师对输用之血要与手术室工作人员仔细核对配血单并签字，包括受血者和供血者的姓名、血型、血号、取血时间、交叉反应结果。无误后方可输用。
2、检查储血器有无缺损，血液有无溶血。
3、应用一次性输血器、标准滤血网（170μm）输血。
4、每输一单位血前后皆用0.9％生理盐水灌洗输血管道。滤网处微聚物过多时应及时更换输血器。
5、如发现有异常反应，立即停止输血，并保留剩余血液备查。
6、输血速度应依病情而定。非紧急情况下，成人为5ml/min，小儿1ml/min左右。
7、尽量避免由中心静脉管道输血（急救者除外），以免对心脏冷刺激致心律失常或发生导管堵塞。
8、除紧急情况给急救药外，不要在血内走任何药物。
9、随时正确估计出血量。
10、大量输血时，应将库存血液加温。
（五）关于钙制剂的应用问题
1、术中输用库存血后，构橼酸可ca2 结合，使血钙下降而抑制心肌收缩。这种情况只有构橼酸在肝脏代谢为碳酸氢盐的速度迟缓于输入速度时才会发生。对凝血机制无影响，因为在对凝血机制发生障碍前早已引起心功能不全，甚或心跳停止。
2、若以1ml/kg.min速度输入，血钙下降约15%左右，无临床意义。故一般情况下常规给ca2 制剂并不需要。
3、给ca2 制剂的适应证：
（1）代谢枸橼酸能力下降者，如低温、肝功能障碍、新生儿等。
（2）术前有明显低钙患者。
（3）大量输入库存血者。
4、由于氯化钙比葡萄糖酸钙强约4倍且对组织刺激强，故以输葡萄糖酸钙为好（输1000ml血用10%葡萄糖酸钙10ml）。
（六）自体输血
1、指采集患者自己体内血或回收自体失血而言。除节约血源外，更重要的是避免血清传染疾病及输血反应等。
2、术前预存自体血，需外科医生与血库医生协作进行。采血可分1-3次进行，采量为200-800ml。
3、血液稀释法：于麻醉后采血，同时由另一静脉输入稀释液，稀释后的hct不应低于25%（30％时氧输送最好），即血红蛋白应保持在80g/l以上。既能改善循环灌注，又不影响氧供。术中根据情况再将采集血液回输。常用抗凝剂为2.5％枸橼酸钠10ml/100ml血，如用acd或cpp液，其和血液之比为1:7。
4、输用腹腔内未被污染的血液，常用于脾破裂和宫外孕。预先准备好回吸血液的专用装置和枸橼酸钠抗凝剂。皆需经过滤后回输。
（七）大量输血问题
指输库存血超过体内总血量的1.5倍。主要问题为：
1、凝血障碍：临床表现为广泛渗血，主要与血小板减少有关。临床观察到当血小板＞10万/mm3时，无渗血；＜5万/mm3则100％渗血不止。处理应给予新鲜血小板。每平米bsa输用1单位（20-50ml）浓缩血小板（内含血小板为1×1011 ），一小时后可增加1-2万/mm3。如无血小板可输用冷沉淀（cryoprecipitate）,一袋冷沉淀是由200ml新鲜血制成，内含第ⅷ因子80-100u，纤维蛋白原250-300mg，但效果不如血小板。
2、枸橼酸中毒：ecg显示q-t间期延长、血压下降、心率变慢为危险征兆。呆用钙剂预防和治疗。
3、高血钾。
4、酸中毒：特别是用过多的陈旧性血（＞2周）。必要时可输nahco3 。
5、入量过多、过快造成急性循环衰竭。应加强监测动脉压、cvp，有条件可监测pcwp。
（八）输血反应及并发症
1、过敏反应：以荨麻疹为多见，严重时可发生支气管痉挛或过敏性休克。应停止输血并对症处理。
2、寒战、发热反应：严重时应停输血，可给吗啡、异丙嗪或皮质激素治疗。
3、溶血反应：最严重的反应，可因血红蛋白尿、肾衰致死。原因为输入血型不合的血。另外rh因子阴性患者（在我国rh阴性者不足1%）如在2个月前输过rh阳性的血液即能产生足够的抗体，当再次输rh阳性血时即可发生溶血反应。发生溶血反应立即停止输血，保护肾功能，大量利尿（甘露醇、利尿剂），重新鉴定血型及交叉配合。
4、延迟性溶血反应，可发生在输血的7-14天。
5、病毒性传染病：如肝炎、艾滋病、巨细胞病毒等。
6、血中微聚物注入与肺微栓形成。
7、血液污染致败血症。
8、大量输血所致的并发症。
