循证输血与成分输血
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四川大学华西医院麻醉科 邓硕曾 宋海波 刘进 输血科 秦莉
循证输血学的基本概念
循证医学能否用于指导输血,构建循证输血学,回答是肯定的。因为输血与其它治疗过程一样,也需要“临床专业知识与病人情况和最佳研究证据的结合”,以求最大限度提高输血决策的质量,使患者获得更好的临床疗效和生存转归。把循证医学的基本方法运用到临床输血工作中去,其主要任务涵盖三个方面:①安全用血,如何更好地把握输血指征,减少不良反应和血液传播性疾病;②科学用血,如何提高输血治疗效果,以提高携氧能力或凝血功能两大目的,做到成分输血;③节约用血,如何尽可能节约血液资源,减少不必要输血。即回答要不要输血?什么时候输血?输多少血?输什么成分血等问题。
循证输血学的金字塔模型
可以用三维金字塔模型来指导输血工作。金字塔的底座为构建好的临床问题,4个角为4个支撑点,代表循证输血医学的四个基本要素,他们分别是研究/科学证据、患者愿望和要求、病人临床状况与环境和社会/卫生保健问题。金字塔的顶端是临床医师运用专业知识作出的判断,它是4个支撑点会合和联结的中心。
一、构建输血的临床问题
金字塔的塔基是构建好的临床问题。输血常见的问题是对患者血液状态的诊断和治疗方案的选择,其中输血指征的掌握是输血问题的核心。有临床价值的问题包括四个要素:①接受输血患者的类型;②输血的干预和暴露措施;③相应对照措施的比较;④输血的结局。如问围术期患者限制性输红细胞和开放性相比能降低近期死亡率吗?接受红细胞的患者类型是手术病人,干预和暴露措施是限制性输红细胞,对照措施是开放性输红细胞,结局是近期死亡率。当问题构建好后就要从教科书和常用医学数据库中寻找答案,找出相关的系统评价或荟萃分析,文献质量越高,就越能指导临床输血工作。
二、寻找可靠证据
通过文献检索发现在输血指征方面目前已有一些好的研究。如Hebert等和Vincent等在危重病人中进行的多中心、大规模随机双盲对照临床试验。
三、患者的愿望和要求
过去临床医师只把输血的利害关系告诉病人,签下输血同意书,并为病人的最佳输血方案作出判断和决策。但毕竟输血的后果和风险有时难以预料,我们应当在利害难以平衡时,让病人参与决策或成为决策者。为此,医务人员必须和病人进行沟通,向病人提供有关输血的最佳方案和可能发生的问题,如病人因宗教原因拒绝手术输血,医师必须尊重病人的选择,并制定出无血手术方案。
四、病人临床状况与环境
病人的客观环境也影响临床输血的决策过程。如病人住在边远的乡镇要做髋关节手术,因距离太远,术前不可能进行自身储血,医师只能在术中采用血液稀释、控制性降压、抗纤溶药和血球回收机等血液保护措施。
五、社会和卫生保健问题
整形外科手术病人术前是否都要口服促红细胞生成素?住院手术病人是否都要自身储血?是否应广泛推广储血前去白细胞?这些措施尤其是储血前去白细胞肯定会增加治疗成本,而且关于去白细胞制品的作用还存在争议,因为它缺乏研究证据。
众所周知目前血资源十分短缺,政策的制定者很重视输血的效-价比和地方的资源短缺,如北京市近期要求各医院自体输血率要达到20%,成分输血达到70%。循证医学要求医生对临床治疗工作要做经济分析,评估治疗费用,同时要考虑输血的风险,因为目前绝对安全的血液可能只占输血的40%。
