糖化白蛋白的临床应用��现状与未来
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</center> 作者：上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科 包玉倩
血糖监测是糖尿病管理的重要内容。已有多项大型临床研究证实，糖化血红蛋白（HbA1c）与糖尿病慢性并发症的发生存在关联，将HbA1c水平控制在合适的范围内可以有效降低慢性并发症的风险，因此，长久以来HbA1c一直被视作评价糖尿病患者长期血糖控制状况的金标准[1]。然而，血红蛋白的更新速度异常，某些情况如妊娠、慢性肝病、高甘油三酯血症及高胆红素血症等均可影响HbA1c的水平，所以在临床工作中需要采用其他指标来弥补HbA1c的不足之处。
糖化白蛋白（GA）是反映糖尿病患者近2~3周内平均血糖水平的指标，且不受血清蛋白量、抗凝剂、非特异性还原物质等的影响，是评价糖尿病患者短期糖代谢控制情况的有效指标。新版《中国血糖监测临床应用指南》已将GA列为血糖监测的内容之一[2]。
一、GA的诞生背景
提起GA，还需追溯至糖化血清蛋白（GSP）。GSP由血浆葡萄糖的羰基与血液中血浆蛋白（其中约70％的血浆蛋白为白蛋白）分子末端的自由氨基发生非酶促糖基化反应，产生不稳定、可逆的醛亚胺，经分子结构重排反应后形成的高分子酮胺物质，所形成的量与血糖浓度有关。白蛋白在血中的浓度较稳定，半衰期为17~19 d，故GSP测定可反映机体近2~3周内的平均血糖浓度。GSP的测定方法简便、快速，且无需特殊设备，可以在基层医疗单位开展。
GA是以GSP测定为基础的定量检测。通过计算血清白蛋白及GA的百分比，得出GA水平。与GSP相比，GA的检测不受蛋白变化的影响。由于低蛋白血症及白蛋白转化异常极易干扰GSP的测定，因此对肝硬化、肾病综合征、异常蛋白血症及急性时相反应的患者而言，GA的测定结果比GSP更为可靠。再者，血清中非特异性还原物质也可发生非酶促反应，且不同蛋白组分的非酶糖化反应率不一，影响了GSP测定的特异性，而GA却不受非特异性还原物质的影响。
二、GA的优势
作为反映短期糖代谢状况的指标，GA在近期总体血糖水平的评估、初诊糖尿病患者的降糖疗效评价等方面较HbA1c更有优势。HbA1c代表的是近2~3个月的平均血糖状况，所以无法作为糖尿病治疗方案调整后短期疗效的评判指标。由于白蛋白与血糖的结合速度比血红蛋白更快，GA对于短期内血糖变化较HbA1c敏感。Zhou等[3]的研究显示，对于血糖控制不佳的新诊断2型糖尿病（T2DM）患者，采用为期两周的胰岛素强化方案初始治疗后，HbA1c及GA的平均变化率分别为0.9%、10.6%，GA的变化率是HbA1c的10倍之多。由此可见，在短期血糖变化较大时
GA的监测价值要优于HbA1c。GA更适用于短期住院治疗、新诊断糖尿病患者，尤其适合患者降糖方案调整后的短期疗效评价。
非糖尿病个体在急性应激情况下会有短暂的高血糖发生，有时难与糖尿病鉴别。有研究对2 058例骨折创伤患者展开调查，发现应用GA有助于区分暂时性或持续性的高血糖状态，可鉴别隐匿性糖尿病和应激性高血糖[4]。再者，对于妊娠期糖尿病患者GA也是较HbA1c更为理想的监测指标。由于怀孕期间饮食变化较大导致血糖波动，同时孕晚期易发生缺铁性贫血，故HbA1c不能精确反映总体血糖水平。相对而言，GA不受铁蛋白代谢的影响且对短期内血糖的变化较敏感，更适合用于妊娠期糖尿病患者。
三、GA与糖化血红蛋白测定值的换算
HbA1c是目前反映血糖控制状况的精确指标，是否可以根据HbA1c来推测GA的数值呢？日本学者的研究提示，在T2DM患者中HbA1c 6.5％所对应的GA值为19.5%[5]。马晓静等[6]对新诊断T2DM的人群资料进行了分析，发现HbA1c 6.5％所对应的GA值为19.6%，在包含正常糖耐量、糖调节受损及新诊断T2DM人群中HbAlc 6.5％所对应的GA值为18.5%。GA测定值大约是HbA1c的3倍。进一步分析见到HbA1c每增加1%，GA大约增加2.87%。
四、GA判断糖尿病慢性并发症的临床意义
除了作为短期血糖监测指标，GA是否可以作为糖尿病慢性并发症的预测指标亦是近年国内外的关注热点。GA是主要的早期糖基化蛋白，与血糖浓度和高血糖持续时间呈正相关，可通过诸多途径导致糖尿病慢性并发症的发生和发展。
GA与动脉粥样硬化：横断面人群研究发现GA与颈动脉内膜中层厚度（C-IMT）及冠状动脉粥样硬化性心脏病及病变程度相关。马晓静等[6]研究发现，在640例无心血管疾病史及颈动脉斑块的糖调节受损人群中，HbA1c及GA水平均可反映亚临床动脉粥样硬化指标-颈动脉内膜厚度的发生风险。而在行冠脉造影的心血管高危患者中，GA与冠心病及其病变程度均独立相关，且其对冠心病的识别价值优于HbA1c。有学者发现GA≥19％是T2DM患者发生冠心病的独立危险因素，GA≥21％可提示冠状动脉3支病变[7,8]。GA作为糖尿病患者体内主要的早期糖基化产物，可通过诱导血管壁氧化应激、干扰胆固醇代谢、抑制高密度脂蛋白的抗炎作用、损伤内皮细胞功能、加速血管平滑肌细胞的增殖和迁移等病理过程，加快动脉粥样硬化和糖尿病大血管并发症的发生与发展。
GA与糖尿病视网膜病变：目前研究资料较少。一项横断面研究发现GA>17％者较GA≤17％者的糖尿病视网膜病变的检出率高出10%。Pan等[9]对359例T2DM患者的进行了前瞻性研究，基线眼底摄片时间与再次眼底摄片时间间隔5年，结果显示除HbA1c外，GA也可作为预测视网膜病变的有效指标，其预测糖尿病视网膜病变进展的切点为21.85%。GA可直接对视神经造成损害，也可通过炎性反应介质诱导小神经胶质细胞高表达巨噬细胞集落刺激因子受体，引起视网膜的炎性反应[10]。此外，GA还可通过血管内皮细胞的吞噬作用沉积于血管壁，激发血管炎性病变，促进糖尿病视网膜病变的发生及发展。
GA与糖尿病肾脏病变：一项为期平均2.8年的随访研究表明，在157例1型糖尿病患者中，每3~6个月测定一次HbA1c及GA水平，糖尿病肾病进展组的平均GA水平明显高于未进展组（29.3％比24.0%），GA是糖尿病肾病病变进展的独立影响因素，其预测价值要优于HbA1c[11]。再者，来自444例终末期糖尿病肾病患者的研究显示，经平均2.25年的随访，GA相对于HbA1c和随机血糖，预测患者的死亡风险与住院率的价值更高[12]。持续高水平的GA是引起糖尿病肾病的重要因素之一，GA可刺激肾小球系膜细胞、内皮细胞高表达转化生长因子原β1、细胞外基质蛋白等，从而破坏肾小球滤过膜的完整性。此外，GA还可通过激发还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（NADPH）氧化酶的活性，参与介导氧化应激损伤。持续高血糖状态下使用抑制GA生成的药物，可减少小鼠肾脏型胶原的分泌，减缓肾小球硬化并降低蛋白尿[13]。由此可见，降低GA水平甚至可能成为未来治疗糖尿病肾病的新思路。
五、在糖尿病筛查与诊断中的作用
虽然GA对于近期血糖监测、评价降糖疗效等方面具有重要的临床价值，但在筛查与诊断糖尿病方面的价值尚无一致意见。
筛查糖尿病：GA与HbA1c相比同样适用于糖尿病的筛查，在国内已引发不少学者的研究兴趣。Ma等[14]对来自上海的1 971例糖尿病高危背景的门诊患者进行调查研究，发现GA≥17.1％可筛查出大部分未经诊断的糖尿病患者。来自北京地区的研究结果显示，GA的正常值上限为16.87%，与上述研究的筛查切点相近。当然，GA能否作为糖尿病筛查的指标仍需进一步的大样本、前瞻性流行病学研究。
诊断糖尿病：来自日本的1 575例既往无糖尿病史的社区人群资料分析，GA≥15.5％可以作为预测普通人群早期糖尿病的理想指标，其所对应的空腹血糖是6.0 mmol/L，认为GA可作为目前糖尿病诊断的补充标准[15]。国内学者对509例糖尿病高危人群的调查结果分析显示，GA诊断糖尿病的最佳切点为17.45%，灵敏度和特异度分别达到70.1％和91.6%。
总之，GA是高血糖管理中的重要监测指标。尤其对评价短期糖代谢控制状况、鉴别应激性高血糖的价值毋庸置疑。由于GA在临床的应用时间不长，未来尚需开展相关的大规模临床研究，进一步评价GA在糖尿病筛查、诊断及预测慢性并发症发生风险中的作用，为GA的临床合理应用提供充分的循证医学证据。
参考文献
[1]StrattonIM, AdlerAI, NeilHA, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study[J]. BMJ,2000,321(7258):405–412.
[2]中华医学会糖尿病学分会．中国血糖监测临床应用指南[J]．中华糖尿病杂志, 7(10):603–613.
[3]ZhouJ, LiH, ZhangX, et al. Nateglinide and acarbose are comparably effective reducers of postprandial glycemic excursions in Chinese antihyperglycemic agent-naive subjects with type 2 diabetes[J]. Diabetes Technol Ther, 2013, 15(6):481–488.
[4]PanJ, ZouJ, BaoY, et al. Use of glycated albumin to distinguish occult diabetes mellitus from stress-induced hyperglycemia in Chinese orthopedic trauma patients[J]. J Trauma Acute Care Surg,2012,72(5):1369–1374.
[5]TakahashiS, UchinoH, ShimizuT, et al. Comparison of glycated albumin (GA) and glycated hemoglobin (HbA1c) in type 2 diabetic patients: usefulness of GA for evaluation of short-term changes in glycemic control[J]. Endocr J, 2007, 54 (1):139–144.
[6]马晓静，包玉倩，周健，等.不同糖代谢状态人群糖化血清白蛋白与HbA1c的相关性分析[J]．中华内分泌代谢杂志, 2010,26(6):452–455.
[7]PuLJ, LuL, ShenWF, et al. Increased serum glycated albumin level is associated with the presence and severity of coronary artery disease in type 2 diabetic patients[J]. Circ J, 2007,71(7):1067–1073.
[8]ShenY, PuLJ, LuL, et al. Glycated albumin is superior to hemoglobin A1c for evaluating the presence and severity of coronary artery disease in type 2 diabetic patients[J]. Cardiology,2012,123(2):84–90.
[9]PanJ, LiQ, ZhangL, et al. Serum glycated albumin predicts the progression of diabetic retinopathy--a five year retrospective longitudinal study[J]. J Diabetes Complications, 2014,28(6):772–778.
[10]LiuW, XuGZ, JiangCH, et al. Macrophage colonystimulating factor and its receptor signaling augment glycated albumin- induced retinal microglial inflammation in vitro[J]. BMC Cell Biol,2011,12:5.
[11]YoonHJ, LeeYH, KimSR, et al. Glycated albumin and the risk of micro- and macrovascular complications in subjects with type 1 diabetes[J]. Cardiovasc Diabetol,2015,14:53.
[12]FreedmanBI, AndriesL, ShihabiZK, et al. Glycated albumin and risk of death and hospitalizations in diabetic dialysis patients[J]. Clin J Am Soc Nephrol,2011,6(7):1635–1643.
[13]CohenMP, HudE, SheaE, et al. Normalizing glycated albumin reduces increased urinary collagen IV and prevents renal insufficiency in diabetic db/db mice[J]. metabolism2002,51(7):901–905.
[14]MaXJ, PanJM, BaoYQ, et al. Combined assessment of glycated albumin and fasting plasma glucose improves the detection of diabetes in Chinese subjects[J]. Clin Exp Pharmacol Physiol,2010,37(10):974–979.
[15]FurusyoN, KogaT, AiM, et al. Utility of glycated albumin for the diagnosis of diabetes mellitus in a Japanese population study: results from the Kyushu and Okinawa Population Study(KOPS) [J]. Diabetologia,2011,54(12):3028–3036.
来源：检验视界网
血糖监测是糖尿病管理的重要内容。已有多项大型临床研究证实，糖化血红蛋白（HbA1c）与糖尿病慢性并发症的发生存在关联，将HbA1c水平控制在合适的范围内可以有效降低慢性并发症的风险，因此，长久以来HbA1c一直被视作评价糖尿病患者长期血糖控制状况的金标准[1]。然而，血红蛋白的更新速度异常，某些情况如妊娠、慢性肝病、高甘油三酯血症及高胆红素血症等均可影响HbA1c的水平，所以在临床工作中需要采用其他指标来弥补HbA1c的不足之处。
糖化白蛋白（GA）是反映糖尿病患者近2~3周内平均血糖水平的指标，且不受血清蛋白量、抗凝剂、非特异性还原物质等的影响，是评价糖尿病患者短期糖代谢控制情况的有效指标。新版《中国血糖监测临床应用指南》已将GA列为血糖监测的内容之一[2]。
一、GA的诞生背景
提起GA，还需追溯至糖化血清蛋白（GSP）。GSP由血浆葡萄糖的羰基与血液中血浆蛋白（其中约70％的血浆蛋白为白蛋白）分子末端的自由氨基发生非酶促糖基化反应，产生不稳定、可逆的醛亚胺，经分子结构重排反应后形成的高分子酮胺物质，所形成的量与血糖浓度有关。白蛋白在血中的浓度较稳定，半衰期为17~19 d，故GSP测定可反映机体近2~3周内的平均血糖浓度。GSP的测定方法简便、快速，且无需特殊设备，可以在基层医疗单位开展。
GA是以GSP测定为基础的定量检测。通过计算血清白蛋白及GA的百分比，得出GA水平。与GSP相比，GA的检测不受蛋白变化的影响。由于低蛋白血症及白蛋白转化异常极易干扰GSP的测定，因此对肝硬化、肾病综合征、异常蛋白血症及急性时相反应的患者而言，GA的测定结果比GSP更为可靠。再者，血清中非特异性还原物质也可发生非酶促反应，且不同蛋白组分的非酶糖化反应率不一，影响了GSP测定的特异性，而GA却不受非特异性还原物质的影响。
二、GA的优势
作为反映短期糖代谢状况的指标，GA在近期总体血糖水平的评估、初诊糖尿病患者的降糖疗效评价等方面较HbA1c更有优势。HbA1c代表的是近2~3个月的平均血糖状况，所以无法作为糖尿病治疗方案调整后短期疗效的评判指标。由于白蛋白与血糖的结合速度比血红蛋白更快，GA对于短期内血糖变化较HbA1c敏感。Zhou等[3]的研究显示，对于血糖控制不佳的新诊断2型糖尿病（T2DM）患者，采用为期两周的胰岛素强化方案初始治疗后，HbA1c及GA的平均变化率分别为0.9%、10.6%，GA的变化率是HbA1c的10倍之多。由此可见，在短期血糖变化较大时
GA的监测价值要优于HbA1c。GA更适用于短期住院治疗、新诊断糖尿病患者，尤其适合患者降糖方案调整后的短期疗效评价。
非糖尿病个体在急性应激情况下会有短暂的高血糖发生，有时难与糖尿病鉴别。有研究对2 058例骨折创伤患者展开调查，发现应用GA有助于区分暂时性或持续性的高血糖状态，可鉴别隐匿性糖尿病和应激性高血糖[4]。再者，对于妊娠期糖尿病患者GA也是较HbA1c更为理想的监测指标。由于怀孕期间饮食变化较大导致血糖波动，同时孕晚期易发生缺铁性贫血，故HbA1c不能精确反映总体血糖水平。相对而言，GA不受铁蛋白代谢的影响且对短期内血糖的变化较敏感，更适合用于妊娠期糖尿病患者。
三、GA与糖化血红蛋白测定值的换算
HbA1c是目前反映血糖控制状况的精确指标，是否可以根据HbA1c来推测GA的数值呢？日本学者的研究提示，在T2DM患者中HbA1c 6.5％所对应的GA值为19.5%[5]。马晓静等[6]对新诊断T2DM的人群资料进行了分析，发现HbA1c 6.5％所对应的GA值为19.6%，在包含正常糖耐量、糖调节受损及新诊断T2DM人群中HbAlc 6.5％所对应的GA值为18.5%。GA测定值大约是HbA1c的3倍。进一步分析见到HbA1c每增加1%，GA大约增加2.87%。
四、GA判断糖尿病慢性并发症的临床意义
除了作为短期血糖监测指标，GA是否可以作为糖尿病慢性并发症的预测指标亦是近年国内外的关注热点。GA是主要的早期糖基化蛋白，与血糖浓度和高血糖持续时间呈正相关，可通过诸多途径导致糖尿病慢性并发症的发生和发展。
GA与动脉粥样硬化：横断面人群研究发现GA与颈动脉内膜中层厚度（C-IMT）及冠状动脉粥样硬化性心脏病及病变程度相关。马晓静等[6]研究发现，在640例无心血管疾病史及颈动脉斑块的糖调节受损人群中，HbA1c及GA水平均可反映亚临床动脉粥样硬化指标-颈动脉内膜厚度的发生风险。而在行冠脉造影的心血管高危患者中，GA与冠心病及其病变程度均独立相关，且其对冠心病的识别价值优于HbA1c。有学者发现GA≥19％是T2DM患者发生冠心病的独立危险因素，GA≥21％可提示冠状动脉3支病变[7,8]。GA作为糖尿病患者体内主要的早期糖基化产物，可通过诱导血管壁氧化应激、干扰胆固醇代谢、抑制高密度脂蛋白的抗炎作用、损伤内皮细胞功能、加速血管平滑肌细胞的增殖和迁移等病理过程，加快动脉粥样硬化和糖尿病大血管并发症的发生与发展。
GA与糖尿病视网膜病变：目前研究资料较少。一项横断面研究发现GA>17％者较GA≤17％者的糖尿病视网膜病变的检出率高出10%。Pan等[9]对359例T2DM患者的进行了前瞻性研究，基线眼底摄片时间与再次眼底摄片时间间隔5年，结果显示除HbA1c外，GA也可作为预测视网膜病变的有效指标，其预测糖尿病视网膜病变进展的切点为21.85%。GA可直接对视神经造成损害，也可通过炎性反应介质诱导小神经胶质细胞高表达巨噬细胞集落刺激因子受体，引起视网膜的炎性反应[10]。此外，GA还可通过血管内皮细胞的吞噬作用沉积于血管壁，激发血管炎性病变，促进糖尿病视网膜病变的发生及发展。
GA与糖尿病肾脏病变：一项为期平均2.8年的随访研究表明，在157例1型糖尿病患者中，每3~6个月测定一次HbA1c及GA水平，糖尿病肾病进展组的平均GA水平明显高于未进展组（29.3％比24.0%），GA是糖尿病肾病病变进展的独立影响因素，其预测价值要优于HbA1c[11]。再者，来自444例终末期糖尿病肾病患者的研究显示，经平均2.25年的随访，GA相对于HbA1c和随机血糖，预测患者的死亡风险与住院率的价值更高[12]。持续高水平的GA是引起糖尿病肾病的重要因素之一，GA可刺激肾小球系膜细胞、内皮细胞高表达转化生长因子原β1、细胞外基质蛋白等，从而破坏肾小球滤过膜的完整性。此外，GA还可通过激发还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（NADPH）氧化酶的活性，参与介导氧化应激损伤。持续高血糖状态下使用抑制GA生成的药物，可减少小鼠肾脏型胶原的分泌，减缓肾小球硬化并降低蛋白尿[13]。由此可见，降低GA水平甚至可能成为未来治疗糖尿病肾病的新思路。
五、在糖尿病筛查与诊断中的作用
虽然GA对于近期血糖监测、评价降糖疗效等方面具有重要的临床价值，但在筛查与诊断糖尿病方面的价值尚无一致意见。
筛查糖尿病：GA与HbA1c相比同样适用于糖尿病的筛查，在国内已引发不少学者的研究兴趣。Ma等[14]对来自上海的1 971例糖尿病高危背景的门诊患者进行调查研究，发现GA≥17.1％可筛查出大部分未经诊断的糖尿病患者。来自北京地区的研究结果显示，GA的正常值上限为16.87%，与上述研究的筛查切点相近。当然，GA能否作为糖尿病筛查的指标仍需进一步的大样本、前瞻性流行病学研究。
诊断糖尿病：来自日本的1 575例既往无糖尿病史的社区人群资料分析，GA≥15.5％可以作为预测普通人群早期糖尿病的理想指标，其所对应的空腹血糖是6.0 mmol/L，认为GA可作为目前糖尿病诊断的补充标准[15]。国内学者对509例糖尿病高危人群的调查结果分析显示，GA诊断糖尿病的最佳切点为17.45%，灵敏度和特异度分别达到70.1％和91.6%。
总之，GA是高血糖管理中的重要监测指标。尤其对评价短期糖代谢控制状况、鉴别应激性高血糖的价值毋庸置疑。由于GA在临床的应用时间不长，未来尚需开展相关的大规模临床研究，进一步评价GA在糖尿病筛查、诊断及预测慢性并发症发生风险中的作用，为GA的临床合理应用提供充分的循证医学证据。
参考文献
[1]StrattonIM, AdlerAI, NeilHA, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study[J]. BMJ,2000,321(7258):405–412.
[2]中华医学会糖尿病学分会．中国血糖监测临床应用指南[J]．中华糖尿病杂志, 7(10):603–613.
[3]ZhouJ, LiH, ZhangX, et al. Nateglinide and acarbose are comparably effective reducers of postprandial glycemic excursions in Chinese antihyperglycemic agent-naive subjects with type 2 diabetes[J]. Diabetes Technol Ther, 2013, 15(6):481–488.
[4]PanJ, ZouJ, BaoY, et al. Use of glycated albumin to distinguish occult diabetes mellitus from stress-induced hyperglycemia in Chinese orthopedic trauma patients[J]. J Trauma Acute Care Surg,2012,72(5):1369–1374.
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[7]PuLJ, LuL, ShenWF, et al. Increased serum glycated albumin level is associated with the presence and severity of coronary artery disease in type 2 diabetic patients[J]. Circ J, 2007,71(7):1067–1073.
[8]ShenY, PuLJ, LuL, et al. Glycated albumin is superior to hemoglobin A1c for evaluating the presence and severity of coronary artery disease in type 2 diabetic patients[J]. Cardiology,2012,123(2):84–90.
[9]PanJ, LiQ, ZhangL, et al. Serum glycated albumin predicts the progression of diabetic retinopathy--a five year retrospective longitudinal study[J]. J Diabetes Complications, 2014,28(6):772–778.
[10]LiuW, XuGZ, JiangCH, et al. Macrophage colonystimulating factor and its receptor signaling augment glycated albumin- induced retinal microglial inflammation in vitro[J]. BMC Cell Biol,2011,12:5.
[11]YoonHJ, LeeYH, KimSR, et al. Glycated albumin and the risk of micro- and macrovascular complications in subjects with type 1 diabetes[J]. Cardiovasc Diabetol,2015,14:53.
[12]FreedmanBI, AndriesL, ShihabiZK, et al. Glycated albumin and risk of death and hospitalizations in diabetic dialysis patients[J]. Clin J Am Soc Nephrol,2011,6(7):1635–1643.
[13]CohenMP, HudE, SheaE, et al. Normalizing glycated albumin reduces increased urinary collagen IV and prevents renal insufficiency in diabetic db/db mice[J]. metabolism2002,51(7):901–905.
[14]MaXJ, PanJM, BaoYQ, et al. Combined assessment of glycated albumin and fasting plasma glucose improves the detection of diabetes in Chinese subjects[J]. Clin Exp Pharmacol Physiol,2010,37(10):974–979.
[15]FurusyoN, KogaT, AiM, et al. Utility of glycated albumin for the diagnosis of diabetes mellitus in a Japanese population study: results from the Kyushu and Okinawa Population Study(KOPS) [J]. Diabetologia,2011,54(12):3028–3036.
来源：检验视界网
