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吻合血管的腓骨切取术

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吻合血管的腓骨切取术

腓骨有独立的血供系统(腓动、静脉),切断后不影响下肢的血液供应,而且腓动、静脉可分离出较长的蒂。动脉平均外径为2.0~2.5mm,伴行静脉的外径为2.0~3.0mm,便于血管吻合。成人腓骨的长度为28~30cm,除下端5~6cm为稳定踝关节所必需外,其余部分均可供移植用。另外,腓骨外形平直,没有弧度或弯曲。因此,腓骨最适于修复四肢长骨大块骨缺损。常用于:

1.因先天性疾病(如先天性胫骨假关节)、肿瘤段切除或外伤引起的四肢长管骨骨干大块骨缺损者。

2.血源性或外伤性骨髓炎所引起的长管骨骨干大块骨缺损,伤口完全愈合3~6个月以上者。

3.桡骨下端切除术后,用腓骨头及腓骨上端作半关节移植者。

[术前准备]

同常用骨移植术及骨与骨膜移植术。

[麻醉]

供区麻醉应与受区麻醉结合起来考虑。一般肋骨移植多用气管内插管全麻,同时解决供区与受区的麻醉。如供区和受区均在四肢,常选用臂丛麻醉或硬膜外麻醉或两者同时应用。

[手术步骤]

1.体位 如受区为上肢,供区为对侧腓骨,病人取半侧卧位、上肢伸肘,外展90°,置于手术台旁的小台上。如受区为对侧下肢,则病人平仰卧,受区肢体伸直;供区臀部垫高30°~45°,供肢屈膝并内收股部;或先取半侧卧位,腓骨完全游离后,再改平卧位。

2.切口 从腓骨头的后侧开始,向前至腓骨颈,再沿腓骨外后侧下行至所需的长度,但不超过腓骨远侧1/4[图1 ⑴]。如需切取腓骨头,则切口可沿股二头肌腱后缘向上伸延5~6cm。

3.显露血管、神经 切开皮肤,皮下组织及筋膜后,先于股二头肌的后内侧缘找出腓总神经,用胶皮条牵开,并向下分离。在有槽探针保护下切开腓骨长肌,分离出腓浅及腓深神经[图1 ⑵]。再自腓骨中段分开腓骨长肌与比目鱼肌的间隙,在手指保护下切断比目鱼肌在腓骨上段的止点,向后拉开比目鱼肌,即可见腓动、静脉自屈 长肌的腱弓进入该肌的深面[图1 ⑶]。沿腓动、静脉向近端分离,注意勿损伤进入腓骨、肌肉和皮肤的分支,直至腓动、静脉发自胫后动、静脉的起始点。

4.切取腓骨 沿腓动、静脉的浅面,切开屈 长肌肌腹至所需长度,在保护腓总神经不受损伤的前提下,切开腓骨长、短肌,并在腓骨外面保留2~3mm厚的肌肉。按受区植骨所需的长度(该长度等于受区骨缺损的长度加与接受骨固定用的长度约4~5cm)剥离肌肉后用线锯或电锯切断腓骨的远端及近端[图1 ⑷]。这样腓骨可以向前或向后旋转,便于分离。用持骨钳夹住腓骨断端,或用弯止血钳插入腓骨近端,将腓骨向后旋转,切开伸趾长肌,伸 长肌及骨间膜(注意勿损伤骨间膜后胫后血管、神经束)。再将腓骨向前旋转,在胫后神经的外侧与腓动、静脉之间,自下而上地切断胫后肌[图1 ⑸],并保留该肌附于腓骨的厚度达0.5~1.0cm。切断腓骨的远侧端,结扎和切断远侧腓动、静脉。至此,移植的腓骨段除近侧腓动、静脉相连外,均已游离。此时松开气性止血带,观察移植腓骨的血运。如骨膜、骨髓腔及附着的肌肉有活跃出血,说明血供良好。如受区的手术已完成,即可分别切断和缝扎腓动、静脉的起始部,切断血管的远端不结扎[图1 ⑹]。切断后将带腓动、静脉的腓骨转移至受区。

5.切取带腓骨头的腓骨 如需切取带腓骨头的腓骨,应在游离并保护腓总神经后,先在腓骨头的尖端切断股二头肌腱及外侧副韧带的附着部。再切开腓骨长肌及比目鱼肌的附着部,并保留部分肌纤维于腓骨头。最后切开胫腓前、后韧带及关节囊。即可用骨膜剥离器插入胫腓上关节,并将之撬开,游离腓骨头,其他步骤同上。

6.缝合 供区彻底止血,逐层缝合。

[术中注意事项]

1.腓骨下1/4段为稳定踝关节所必需,设计腓骨移植时,必需保留外踝上5~6cm的腓骨。

2.切开皮肤及筋膜后,先显露腓总神经。手术的全过程应在保护腓总神经下进行。

3.分开腓骨长肌和比目鱼肌后,向后拉开比目鱼肌,即可见腓动、静脉进入屈 长肌的腱弓,这是解剖上识瓣腓动、静脉的特征[图2]。

4.分离腓动、静脉至起始部后,即可锯断腓骨,以便旋转腓骨,切开附着于腓骨的肌肉。

5.如需移植腓骨头,分离胫腓上关节时,除注意保护腓总神经外,还应注意勿损伤胫前动、静脉。因胫前动、静脉正从胫、腓上关节稍下的骨间膜孔穿出,行至骨间膜的前方。为预防误伤,可先显露胫前动、静脉,妥为保护后,再分离胫腓上关节。

[术后处理]

供区肢体妥善包扎,切取腓骨后的肢体用石膏托固定2~3周。

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