艾滋病病毒职业防护

艾滋病离我们有多远？

目前全球有超过1500万的儿童因为艾滋病而失去父母。而中国艾滋病病毒感染人数在全球高居第14位，并且以极快的速度不断上升。据中国疾病预防控制中心估计，2011年我国全年新发艾滋病感染患者4.8万人，死亡2.8万人。而自从1981年第一个艾滋病病例诊断出来到现在，在全球范围内艾滋病已造成超过2500万人死亡。

医护人员处在艾滋病防治工作的最前沿，极易在工作中感染艾滋病病毒，据报道，全球每年约有1000名医护人员在工作中感染艾滋病病毒。医护人员感染艾滋病的主要途径是职业暴露，比如注射、输血、手术、实验室检测都有可能接触到患者的血液、体液而被感染，据统计，医务人员发生HIV职业暴露后的感染率为0.3%。

锐器伤是医务人员发生职业暴露的最主要途径。根据陕西省2011年的调查显示，11所医院锐器伤150.51/每百床/年，铜川市4所医院998位医务人员发生锐器伤0.43次/每百床/日。这其中的暴露源会不会有HIV患者呢？

有数据显示，10-15%的AIDS患者诊断明确，而85-90%的AIDS感染者未被诊断，我国目前约有70万患者，其中44万患者不知道自己感染了艾滋病，但这并不代表他们不是感染源，所以说，不要以为只有在血液中检测到病原体的个体才具有传染性，很可能，一个被感染的人看上去和健康人一样。事实上，每家医院每年都会检测到HIV阳性确诊患者，而就诊的患者中还有多少没有进行该项目检测，又有多少患者已经感染但没有检测到呢？这些患者和您有过接触吗？

什么是艾滋病病毒职业暴露？

艾滋病病毒职业暴露是指医务人员从事诊疗、护理等工作过程中意外被艾滋病病毒感染者或者艾滋病病人的血液、体液污染了皮肤或者粘膜，或者被含有艾滋病病毒的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被艾滋病病毒感染的情况。

这里的体液包括羊水、心包液、胸腔液、腹腔液、脑脊液、滑液、阴道分泌物等人体物质。

如何预防艾滋病病毒职业暴露？

◆医务人员预防艾滋病病毒感染的防护措施应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采取防护措施。记住：不仅仅是接触血源性病原体检测阳性患者的血液、体液等物质时需要采取防护措施，而是所有患者！

医务人员接触病源物质时，应当采取以下防护措施：

☆进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。外科医生仅戴一双手套,每100h工作时间中就有42h会接触到患者的血液 ，缝合针上的血经过单层手套可以减少锐器表面46%-86%的血液，两层手套后血量会减少95%,从而减少经皮损伤污染的病毒载量。

而且一定要记住，戴手套不能替代洗手，根据美国感染控制和流行病协会 (APIC)的调查，有很多关于手套质量的可变性报道：乙烯手套（薄膜手套）有4%一63%、橡胶手套有3%-52%的不可见渗透，另一方面是使用者可能在摘手套时无意中污染了手部。也就是说戴手套不能完全屏蔽病原微生物，不能充分地保护工作人员，也不能充分防止交叉感染，摘下手套后要立即洗手。

☆在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到面部时，应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。
◆医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。

◆在手术缝合时使用工具而不是用手指来牵引或握持组织。传递器械时应建立“中立区”，提倡 “免用手”技术，而不是用手直接传递。 推广缝合器、组织粘合剂替代缝合针以减少手术缝合时的职业暴露。装卸载刀片时使用持针器，而不是徒手。

◆使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。回套针帽是一个非常危险的动作，Gershon等的研究显示，回套针帽与锐器伤的发生率显著相关（OR=1.78，P=.016，95% CI:1.11-2.86）。因为在回套的过程中，很可能会发生针头错过或刺穿针帽扎到手，以及衔接不紧的针帽从持针的手滑落等情况。而且该操作所涉及到的器具多为污染的一次性注射器，其中空带血的注射针头具有较大的血源性疾病传播的危险性。禁止徒手接触使用后的针头、刀片等锐器。禁止将针头随意放置在床边、治疗车顶部等，禁止将没有分离的针头丢入感染性医废之中，医疗废物满3/4时一定要正确封口。

◆提倡使用真空抽血系统，抽血时应佩戴手套。

◆如果已知患者是HIV阳性患者，进行各项诊疗活动应从容不迫，避免因为慌张造成意外伤害。

发生职业暴露后应如何进行局部处理？

◆用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。

◆如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。

◆受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。

提示：局部处理结束后，一定要及时报告给相关部门，请求专业人员对暴露情况进行评估，根据评估结果决定下一步的预防措施。

暴露级别和程度如何鉴别？

暴露级别分为一级、二级、三级

发生以下情形时，确定为一级暴露：

◆暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；

◆暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量小且暴露时间较短。

发生以下情形时，确定为二级暴露：

◆暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；

◆暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量大且暴露时间较长；或者暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤。
发生以下情形时，确定为三级暴露：

◆暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；

◆暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见的血液。

暴露源的病毒载量水平分为轻度、重度和暴露源不明三种类型

◆经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度低、艾滋病病毒感染者无临床症状、CD4计数正常者，为轻度类型。

◆经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度高、艾滋病病毒感染者有临床症状、CD4计数低者，为重度类型。

◆不能确定暴露源是否为艾滋病病毒阳性者，为暴露源不明型。

如何实施预防用药？

预防性用药方案分为基本用药程序和强化用药程序。基本用药程序为两种逆转录酶制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天。强化用药程序是在基本用药程序的基础上，同时增加一种蛋白酶抑制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天。
预防性用药应当在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始，最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时；即使超过24小时，也应当实施预防性用药。
发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时，可以不使用预防性用药；发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度或者发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时，使用基本用药程序。
发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度或者发生三级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度或者重度时，使用强化用药程序。
暴露源的病毒载量水平不明时，可以使用基本用药程序。

随访时间和内容？

在暴露后的第4周、第8周、第12周及6个月时对艾滋病病毒抗体进行检测，对服用药物的毒性进行监控和处理，观察和记录艾滋病病毒感染的早期症状等。

本文作者：铜川市妇幼保健院控感科科长 韩玲样