游离空肠或结肠移植重建喉咽术

游离空肠或结肠移植重建喉咽术

采用显微外科小血管吻合术，行游离空肠或结肠段移植重建喉咽及颈段食管的手术，具有不受咽及颈段食管缺损长度限制，血供丰富，取材可靠，手术一期完成的优点，有利于喉功能及吞咽功能的恢复。

图1 切除较咽、食管缺损稍长的肠管 图2 肠段上下口与咽、食管断端吻合

[适应证]

1.喉咽癌累及颈段食管者行广泛切除后的整复。

2.外伤性喉咽及颈段食管缺损的整复。

3.腐蚀性喉咽及颈段食管狭窄闭锁的整复。

[手术器械]

颈部及腹部手术常规器械、显微外科小血管吻合器械。

[术前准备]

术前宜行喉镜、食管镜检查，x线吞钡照片，ct扫描等方法，明确癌肿的范围。术前需作灌肠准备。

[麻醉]

采用全麻。

[手术方法]

分颈、腹两组同时进行。

1.颈部按常规喉咽及颈段食管癌肿切除的手术方法。惟切除病变时，应注意保护颈部移植受区血管，一般以甲状腺上动脉和颈外静脉为首选，也可选用甲状腺下动脉、颈横动脉、颌外动脉、颈外动脉、面静脉、甲状腺上静脉、颈内静脉等。仔细解剖选择的血管，游离之，于适当部位切断，远端结扎，近端以小血管夹夹持备用。

2.腹部采用脐上正中切口，打开腹腔后选择适合于与颈部血管吻合的肠系膜动、静脉，可选择距空肠起始部屈氏韧带处20～30cm处为宜。因空肠系膜血管之间有丰富的血管弓交通支，在血管弓近端结扎血管主干不影响肠管血运，故术中可根据需要选择系膜血管，且其口径也接近颈部受区血管口径，吻合较方便。亦可选用结扎段移植，惟结肠动脉之间吻合欠佳，选择系膜动脉需十分慎重。肠管与食管同属消化道，组织结构相似，且有腺体可分泌肠液，使粘膜润滑，有利于吞咽功能的恢复。

3.以1%普鲁卡因封闭肠系膜根部后，仔细自系膜根部两层腹膜间解剖分离出系膜动、静脉。根据喉咽及颈段食管缺损长度，切取稍长于缺损长度的肠管，行空肠两断端吻合，恢复肠管的通途（图1）。

4.当颈部手术结束，选择好适当的受区血管后，切断肠系膜血管蒂，立即用0.1%4℃肝素生理盐水约40～60ml自系膜动脉断端灌注，直至系膜静脉回液澄清，肠段变白为止。离体肠管以0.1%苯扎溴铵溶液或新霉素溶液灌洗，惟应避免将系膜血管浸泡在苯扎溴铵液内，以免刺激损伤。

5.将游离肠段移植于喉咽及颈段食管缺损区，应将该肠段按顺蠕动方向置入，以端端小血管吻合法，将肠系膜动、静脉与甲状腺上动脉、颈外静脉等吻合后，除去血管夹，即见吻合的动脉及系膜细小动脉恢复搏动，静脉充盈良好，肠管恢复肠蠕动。肠段上下口分别与喉咽及颈段食管断端行端端吻合（图2）。

[注意事项]

1.若吻合血管的口径相差太大，可改用端侧吻合法。此手术成功的关键在于小血管吻合，肠系膜动、静脉直径分别为2～2.5mm及3～5mm，需经过显微外科训练，吻合才有把握。

2.根据病变部位及范围，术时可将喉的未受侵犯部分保留，重建新喉，恢复喉的功能。

3.放射治疗后的病人并非手术禁忌证，应加强吻合处的缝合，防止咽瘘。

[术后处理]

1.本手术方法是一期完成整复术，术后伤口愈合较快，于术后10～14d可经口进饮食。

2.术后应密切观察移植肠段存活情况，加强抗生素应用，以控制感染，减少并发症。

3.若术后病理切片检查，其安全缘不足，应行术后放疗。