舌骨下肌皮瓣舌重建术

舌骨下肌皮瓣舌重建术

1979年我科首先开始采用舌骨下肌皮瓣为舌癌根治术后舌缺损作立即重建舌的手术。1981年8月起我们又将此肌皮瓣推广应用于口底、颊粘膜以及腮腺区恶性肿瘤根治术后缺损的立即修复。以后进一步改进皮瓣设计将其应用于癌肿根治术后引起的面颊部全层缺失与颊腭同时切除的大面积缺损。1985年3月再将其应用于硬腭、口咽及喉咽癌广泛根治术后缺损的修复。至1989年12月底为256例头颈部恶性肿瘤根治术后缺损即时用舌骨下肌皮瓣修复，其中舌体癌112例、舌根癌21例、复发性扁桃体癌侵犯舌根与舌体1例，即为各种半舌体或大于半舌体的舌缺损作修复共134例。以下仅就舌骨下肌皮瓣重建舌的问题进行讨论。

一、命名

初期我们称为带状肌肌皮瓣。带状肌是外科学上的称呼，不是真正解剖学的名称，易被人误解。1983年起我们改用舌肌下肌群肌皮瓣。因为此肌皮瓣包含了胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、肩胛舌骨肌上腹以及与其相的颈前皮肤。以后随着尸体解剖研究及临床实践，我们发现若将胸锁乳突肌下2/3的胸骨头部分包括在瓣内将更保证此肌皮瓣的存活率。因此1987年起改名为舌骨下肌肌皮瓣，因为所用肌肉已不再局限于舌骨下肌群，并且实际上也早就包括皮下相应一块的颈阔肌。

二、动脉供应

主要供应来自甲状腺上动脉，其次来自颈横动脉。前者供应皮瓣的上2/3，后者供应下1/3；但两者相互间有广泛的毛细血管相通。故切断结扎颈横动脉不影响肌皮瓣血供。甲状腺上动脉是通过其属支胸锁乳突肌支、环甲支、甲状腺前支及颈阔肌支供应肌皮瓣的（图1）。

（一）胸锁乳突肌支 多数自甲状腺上动脉分出，少数直接出自颈外动脉分出。发出后沿胸锁乳突肌前缘内侧下行，然后逐步分成向后细支成网状包围于该肌的浅深两面与向前分支供应舌骨下肌群（图2）。

（二）环甲支及甲状腺前支 是供应舌骨下肌群的主要分支。它们与胸锁乳突支的向前分支一起形成血管网分别包围胸骨舌骨肌、胸肌甲状肌及肩胛舌骨肌之浅深两面，甲状腺前支还供应甲状腺。因此在胸骨舌骨肌与胸骨甲状肌之间及胸骨甲状肌与甲状腺之间各有两层血管网。这些血管网又广泛相交通形成肌皮支供应肌肉及其表面组织。

（三）颈阔肌支 既供应颈阔肌又供应皮下血管网，多数直接来自甲状腺上动脉，少数来自上述甲状腺上动脉的属支。发出后走向下偏后外，在肩胛舌骨肌上腹与胸锁乳突肌交叉处穿出颈深筋膜浅层分支成网状入颈阔肌供应该肌及其周围皮肤。此支动脉走向较恒定。

（四）肌皮瓣之皮肤血供 两侧颈阔肌在大多数颈中部不会合，留有2cm左右之空隙，该处颈前皮肤直接与胸骨舌骨肌接触，这儿常有后者的肌皮支或穿过该肌的直接皮肤支血管供应。胸锁乳突肌胸骨头下份覆盖于胸骨舌骨肌外下角，因而此餐胸骨舌骨肌是通过胸锁乳突肌及胸锁乳突肌浅面的颈阔肌再与皮肤发生关系。其余肌皮瓣的皮肤部分是通过颈阔肌与胸骨舌骨肌发生关系。故上述三支血管的保存是维持舌骨下肌皮瓣皮岛血供的最大保证。

（五）甲状腺上动脉起始点 一般都在舌骨水平。起点越高，越增加此肌皮瓣修复的高度。其起点主要决定于颈动脉分叉的高度。我们的病例中，分叉低于舌骨水平的约1%-2%，遇到此种情况时要设计肌皮瓣的下切缘低于锁骨上缘。

三、静脉回流

（一）手术前 舌骨下肌皮瓣的静脉有深浅两套系统。皮肤、皮下组织包括颈阔肌是通过颈前颈外静脉回流入深部静脉的。深的系统是肌肉部分，即舌骨下肌群是通过甲状腺上静脉回流入颈内静脉。深浅两套之间有交通支如：①颈前静脉与环甲静脉的交通支，它穿过胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌进入环甲静脉。②颈前静脉与甲状腺上静脉交通支，此交通支从内下向外上穿过舌骨下肌群连接上述两静脉。③颈前静脉与咽静脉交通支。此交通支穿过舌骨下肌群后在较高位置上进上咽静脉。在新鲜尸体灌注标本中可看到它们比颈前、环甲、咽或甲状腺上静脉管径细，平时可能半开放（图3）。

（二）制成岛状肌皮瓣后 此时颈前静脉上下两端皆被结扎，它只有通过上述深浅静脉交通支经甲状腺上静脉回流入颈内静脉。根据我们的病例观察，当颈前静脉上下两端结扎后，该静脉即呈现轻度至高度扩张。高度者可如成人小指粗，但不一定伴有皮瓣变色，常在一定时期后经过交通支的代偿扩大而不再高度扩张。

（三）甲状腺上静脉的回流 三种型式：①干型。②共干型。③攀型。共干型中其他回流入甲状腺上静脉的分支有与肌皮瓣静脉回流抢道现象，结扎这些分支有利皮瓣静脉回流。攀型中常要结扎低攀并切断之，使有利于皮瓣蒂的提高。结扎低攀时要靠近颈内静脉。

四、神经支配

（一）皮肤神经支配 来自第二、第三颈神经组成的颈皮神经，属浅颈丛。制成肌皮瓣后必须切断。

（二）舌骨下肌群的神经支配

1、上根 来自第一颈神经，有时第二颈神经参加。沿颈内动脉颈总动脉深面下行然后贴进颈动脉鞘之前方下行。下行过程中先后在其内侧分支供应甲状舌骨肌，胸骨舌骨肌上半部、肩胛舌骨肌上腹以及胸骨甲状肌上半部。

2、下根 来自第二颈神经，有时有第三颈神经参加，先沿颈内静脉内或后侧下行然后经过颈内静脉浅面下行与上根下行部分会合成颈攀。第三颈神经的参加支在形成舌骨下肌皮瓣过程中常需切断以利肌皮瓣向上游离。

3、颈襻 颈襻有分支发出供应胸骨舌骨肌下半部，胸骨甲状腺下半部及肩胛舌骨肌下腹。颈襻位置可高、可低。低者达锁骨水平。此时其分支进入舌骨下肌群的入肌点就很低。制作肌皮瓣时要避免误伤（图4）。

适应证

凡舌缺损达半舌体或以上直至全舌体、舌根加舌外肌的皆可用舌骨下肌皮瓣修复。上述缺损伴有口底，一侧咽侧壁者亦可用此肌皮瓣修复。

手术器械

与本章第一节同，有时可能要准备显微外科器械。

术前准备

除按本章第一、二节术前准备要求外，应首先检查提供舌骨下肌皮瓣的部位的情况，如有过去的手术疤痕，放疗后遗症（皮肤萎缩、毛细血管扩张等），那就涌应用此瓣。若舌骨下有胡须，最好亦不应用此瓣。东方人舌骨下长胡须的很少见。

麻醉

因与舌（颌）颈联合清除术同时进行，故麻醉与该手术同。

手术方法

（一）皮瓣设计

１、方位　作半舌缺损修复时，舌骨下肌皮瓣应设计在患侧，皮瓣内切缘应过中线1cm至对侧，即超过半舌缺损内侧缘1cm，这在修复半舌体缺损时更是关键。因为修复半舌缺损时，皮瓣内上角，是缝于半舌缺损的内后角。作半舌体舌根切除时，此内后角接近皮瓣内上角，此时肌皮瓣血管蒂的旋转基点到两“角”的距离最近；随着舌根切除量的减少，上述放置基点到舌缺损内后角的距离就逐渐增大；半舌体切除时，此基点至舌盲孔的距离最大，此增大的距离相当于上述基点至舌骨下肌皮瓣上切缘与颈中线相交点的距离加1cm，这是第一个原因。其次是由于颈前舌骨下中央常有2cm宽度无颈阔肌，此区皮肤有直接皮肤支供应，并且接近中线有颈前静脉；过中线作皮瓣之内切缘有利于保存上述直接皮肤支、颈前静脉以及颈前静脉与深部静脉的交通支（图5）。全舌切除术后的舌缺损位于中央，占据双侧，故修复全舌缺损的肌皮瓣设计在颈前中央，并可带双侧血管蒂（图6）。若全舌重建采用单侧血管蒂时，亦宜参照上述半舌缺损修复的注意点，相应增加皮瓣血管蒂旋转基点至皮瓣内上角的距离。若颈供区缺损需修复，则加用患侧胸横筋膜皮瓣（图7）。

2、面积 皮瓣呈长方形。上缘在舌骨水平，下缘则根据舌缺损长度而定，一般设在锁骨上缘水平。为半舌缺损修复时宽度4-5.5cm就够了；若为全舌缺损作修复，并不一定要将宽度加倍，只要6-7cm就够了，因为患病轻的一侧常能保留口底。修复舌体，长度有8cm够了，修复舌体加舌根，10cm长度亦差不多了。

（二）皮瓣制备

1、长岛切缘 上及外切缘在合并颈清扫病例已先行切开。内及下切缘则根据联合根治术后缺损情况作相应切开。

2、肌肉切缘

（1）外切缘：皮瓣中不需要包括胸锁乳突肌时，在该肌前缘偏后一些切开浅部肌膜，然后将肌肉前缘向后拉开再切开其深面肌膜。此时可见胸锁乳突肌支，保留其总干与向前分出供应舌骨下肌群的分支，结扎切断其向后供应胸锁乳突肌的分支（图8）。在肩胛舌骨骨交界处后方切断肩胛舌骨肌。连同后者上腹一齐向皮瓣侧清除，不管颈阔肌支能否见到，这样做定能保存该支于皮瓣内的。若需保留胸锁乳突肌，则在该肌两个头之间分开，将胸骨头留于皮瓣侧，此头之肌体积较多。分至舌骨水平时再切断胸骨头份之胸锁乳突肌，这样可保证胸锁乳突肌支及颈阔肌支这两支甲状腺上动脉的属支不受损，因为甲状腺上动脉起始点在舌骨水平。这步骤一般在颈清扫术时完成。

（2）上切缘：如齐舌会厌奚作半舌或全舌切除，这时缺损接近舌骨，胸骨舌骨肌在舌骨之止点就不切断。这既省略以后舌重建时的止点重建，又多了甲状腺上动脉舌骨支的血供。在其他情况下上述肌肉应在舌骨处切断，否则肌皮瓣的舌骨端无法移至舌缺损后方与舌根缝合。

（3）下切缘：齐胸骨切迹切，颈前静脉残端尽可能留得长些以备万一需要与颈外或颈横静脉吻合，切胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌时亦要尽可能低此支防颈襻分支入肌点较低而被误断。

（4）内切缘：如同皮肤切缘，亦稍过中线切肌以防颈前静与深静脉之间交通支的损伤。

3、肌皮瓣之游离

（1）深面分离：下切端皮肤与舌骨下肌群下切端对缝数针作牵引，沿甲状腺真包膜浅面分离。不要将甲状腺下、中静脉误认为皮瓣回流静脉，贴近这些静脉浅面分离才是正确的分离平面。达甲状腺上极时，结扎切断甲状腺前后支，前支近中线切；将前支保留在胸骨甲状肌侧，然后将甲状腺“脱帽”（图9）。随后切断胸骨甲状肌在甲状软骨的止点，注意不要误伤喉上神经外支。此神经沿下咽缩肌外侧下行在胸骨甲状肌深面进入环甲肌，常有细小血管伴其下行。继续向上分离时最好将甲状舌骨肌浅面肌膜一起保存在皮瓣侧，这样可多增加血供。

（2）侧面分离：沿颈内静脉内前缘分离，在舌骨水平以下颈内静脉之前的回流静脉皆可结扎，但应贴近颈内静脉前缘切断以保上文提到的颈前静脉与颈内静脉属支的交通支之完整（图10）。

4、神经血管蒂之制备

（1）按上法肌皮瓣成岛状游离后，在瓣之外上角可扪及甲状腺上动脉之搏动，沿搏动在喉上神经浅面分离即可见到甲状腺上动脉的起始点，完成神经血管蒂的索状游离。

（2）颈襻的保留在舌重建术中是重要的，它有利于舌功能的代偿。因舌骨下肌群是吞咽辅助肌，病人术后自主或不自主的吞咽，因颈襻的存在将引起此肌群的运动，从而有利皮瓣的静脉回流。

（3）颈内静脉之处理：保留颈内静脉有利肌皮瓣的静脉回流。在无颈淋巴结转移或虽有，但仅有1-2cm大小并无结外浸润时，我们则保留颈内静脉。否则我们则切除颈内静脉或仅切除甲状腺上静脉回流点以上一段颅侧段颈内静脉。颈内静脉切除后，肌皮岛的静脉回流恐主要从喉上静脉回流；若皮瓣回流障碍，则可作颈前或甲状腺上静脉与颈外或颈横静脉端端吻合。

（三）舌缺损的修复 不管是半舌还是全舌重建，舌骨下肌肌皮瓣都是顺延向上向后，舌骨端缝于舌缺损后方重建舌根，胸骨端缝于舌缺损前方重建舌尖。为了提高皮瓣存活率与尽可能多地补偿舌功能，需注意几个问题：

1、舌骨上肌群的处理 一般都需在舌骨上作部分（单蒂）或双侧全部舌骨上肌群（双蒂时）切断，以免血管神经蒂受压。

2、重建胸骨舌骨肌起止点 舌根尚有残留组织时，胸骨舌骨肌之舌骨断端与舌根肌肉缝合，而其胸骨端则与胸骨甲状肌起止点，为了维持肌肉张力，可有助于防止肌肉废用性萎缩。

3、舌尖重建 全舌体缺损时，新舌尖是用瓣的下切端皮肤左右对合缝成，缝近中央时则上下对合缝两三针即成新舌尖及前口底。要求舌尖能接触到门齿。半舌缺损时，瓣的内下角皮肤宜缝于前口底；然后根据皮瓣内侧缘的长度决定让健侧舌尖内侧肉面暴露或自行上下对缝，还是与皮瓣内侧缘缝合。若长度不够，则采用前法较好，否则健舌活动受限，影响语言功能。

4、喉悬吊术 全舌切除患者要考虑。主要决定于再造新舌之舌面能否接触腭面为度。作法是病侧残存的髁状突钻洞，用单丝尼龙线穿过此洞与甲状软骨外板拉拢打结使舌骨抬高到下颌骨水平支平面即可（图11）。若两侧下颌皆保留则每侧皆作甲状软骨与颏孔之间用单丝尼龙线拉拢使舌骨抬高。

（四）颈供区的修复

1、直接缝合 舌骨下肌皮瓣宽度在4.5cm以下者行两侧颈瓣滑行可拉拢缝合。

2、胸三角皮瓣 颈部供区缺损大于4.5cm时病人又是女性可采用胸三角皮瓣修复。早期病例我们曾用此法，现已不用，因为胸部还需植皮。

3、胸大肌肌皮瓣 颈供区缺损大于4.5cm的男性病人中我们采用此法，但1987年以后已较少采用，除非上述缺损宽度大于7cm不能胸横筋膜皮瓣时。

4、胸横筋膜皮瓣 1987年5月起我科开始应用，除非颈供区缺损不到3-4cm或病人颈部松弛很容易直接拉拢缝合，我们一律用此法，横形设计在病侧锁骨水平，蒂在中线，宽约4.5-5cm，瓣长9-13cm，外侧达胸大肌与三角肌相交处。上一横切口相当于锁骨上缘，即颈清扫的下切口。下横切口与之平行。分离皮瓣时从外侧开始向内铡分离，一定要将胸大肌筋膜包括在皮瓣侧，宁可伤及胸大肌而不伤上述筋膜，到达内侧时要防止伤及胸廓内动脉穿支。一般蒂能分到中线的。筋膜皮瓣移转后，在胸部切口周围作皮瓣下游离，然后将其向锁骨上缘拉，用中线缝合于锁骨骨膜即可消失胸部供区创面（图12）。

注意事项

1、何时舌骨下肌皮瓣的下切口 在确定甲状腺上动脉起始点后再决定皮瓣下切口应做在什么水平。术前若曾作过ct，可根据颈动脉分叉水平定位。合并颈清除的病例则宜在颈清除术完成找到甲状腺上动脉起始点后再作皮瓣下切口，甲状腺上动脉发自颈外动脉起始段或颈动脉分叉水平、颈动脉分叉的高度决定甲状腺上动脉的高度。甲状腺上动脉起始点，97％位于甲状软骨上缘与舌骨大角之间的水平以上，3%在此水平以下。起始点较高，越有利于舌修复。起始点低于甲状软骨上缘时，在双侧舌骨下肌皮瓣修复全舌缺损时尚可采用对侧血管蒂而不降低下切口；但在作半舌再造时，那只有降低下切口的部位。甲状腺上动脉起始点比甲状软骨上缘低1cm，那下切口要降低2cm。

2、何谓“甲状腺脱帽”甲状腺上动脉之甲状腺前支在甲状腺上极前缘行进时，分别向浅及深面分出各一组小分支；浅组穿过甲状腺假包膜进入胸骨甲状肌，深组穿过甲状腺真包膜进入甲状腺。因此需要在甲状腺上极前缘切开甲状腺真包膜，将深组小分地逐个断扎，然后断扎甲状腺上动脉的甲状腺后支，使甲状腺脱离甲状腺上动脉的血供又不伤及胸骨甲状肌的血供，这就是所谓“甲状腺脱帽”。

3、置备双侧肌皮瓣，特别是单蒂双侧舌骨下肌皮瓣时，要注意保存双侧甲状腺上动脉的环甲支及甲状腺前支的吻合弓。作一侧舌骨下肌皮瓣深部游离时，可从肌皮瓣下切端或内切端（远离血管蒂的一侧）开始。从内切端开始是在胸骨舌骨、胸骨甲状肌起点段切断与下切端缝合数针后，将该两肌之止点从舌骨与甲状软骨处切断，将肌皮瓣从内翻向血管蒂侧。这样做比较方便，因解剖平面较清楚，但要防止胸骨甲状肌止点段的脱离。置备双蒂双侧舌骨下肌皮瓣作深部游离时，就必须自下端开始向上端游离，分离至甲状腺峡部上缘时，就可见到从两侧甲状腺前支各分出的一个较固定的分支在颈中部形成吻合弓；断扎其进入峡部的分支，保留此吻合弓再向上分离。至甲状软骨下缘，则可见到两侧环甲支在颈中部形成的吻合弓；断扎其进入环甲肌的分支以及穿越环甲膜进入喉的喉支后，保留此吻合弓再向上分离，完成深面游离。置备单蒂双侧舌骨下肌皮瓣时，可从下切端或无血管蒂一侧开始作肌皮瓣的深面分离，但必须更注意保存上述两个吻合弓以及无血管蒂一侧甲状腺上动静脉分支间的吻合支。

4、颈内静脉切除后对舌骨下肌皮瓣的影响 颈内静脉因淋巴结转移浸润而必须全长切除后，同侧舌骨下肌皮瓣可通过喉上静脉回流并仍可有70%成活希望，此时为了提高其成活希望可作甲状腺上静脉或颈前静脉与颈外或颈横静脉的端端吻合。而用对侧血管蒂在技术上是行不通的。因对侧血管蒂必须通过对侧舌骨下肌皮瓣的血管才能保证同侧舌骨下肌皮瓣的血供，所以在对侧舌骨下肌皮瓣存在的情况下是无法仅仅用同侧舌骨下肌皮瓣修复同侧半舌缺损的。

术后处理

（一）肌皮瓣血运障碍 一般发生在术后48h内。一旦发生应积极手术探查，采用保守疗法失败率很高。手术探查时，常可发现原因来自肌皮瓣静脉回流受阻。后者可分两种情况：

1、血管蒂因受舌骨上肌群的压迫或游离不充分形成血管蒂内静脉受压扭曲。沿颈内静脉前缘上行找到血管蒂基部，探查血管蒂，切断舌骨上肌群或（及）充分松解蒂部静脉即可换救肌皮瓣。

2、静脉抢道所致。当颈内静脉全长保留时，除舌骨下肌皮瓣的静脉通过甲状腺上静脉回流入颈内静脉外，头、面、口腔及咽部的静脉亦通过甲状腺上静脉汇入点以上的颈内静脉分支而汇入颈内静脉。后者压力大于甲状腺上静脉的回流压力时，肌皮瓣就要发生静脉回流困难，因此当蒂部静脉无受压扭曲时，可将颈内静脉颅端以及其他与甲状腺上静脉抢道的静脉结扎，此时可见甲状腺上静脉及仅供其回流的颈内静脉充盈度减少，手术目的达到，我们曾用此法挽救了4例舌骨下肌皮瓣。

（二）肌皮瓣远端外侧血运障碍 肌皮瓣远端外侧的皮肤是通过胸锁乳突肌胸骨起点段与胸骨舌骨肌相连聚的，若是因胸锁乳突肌全部被切除而包围此肌前缘和血管网未被保存后形成此种血运障碍，那往往不可避免地要导致该处皮肤坏死。

（三）再造舌萎缩 那可以是颈襻未被保存、胸骨舌骨肌之起止点未被重建、肌张力不够以及再造舌运动不够所致。因此术后要鼓励病人多说话、多吞咽。一旦全舌再造病人的全舌萎缩较多，可佩戴中部适当加厚的上牙托以补偿说话与吞咽功能。