喉疤痕性狭窄的整复术

喉疤痕性狭窄的整复术

喉疤痕性狭窄常因喉部的各种外伤，如钝器压挤伤，刀、剪等锐器的切割伤，枪弹的穿通伤，强酸强碱等化学物质的烧灼伤及手术的误伤（如高位气管切开术、麻醉插管留置过久）等引起。压挤伤、切割伤、穿通伤可造成喉软骨支架塌陷、残缺，造成严重的狭窄或闭锁。化学性烧灼伤使喉内粘膜及粘膜下软组织坏死、溃疡，形成疤痕造成喉腔狭窄。高位气管切开则多因切断环状软骨，加上气管套管的异物刺激，瘘口邻近组织继发感染，形成声门下狭窄。

喉狭窄是目前治疗上比较困难和复杂的问题，尤其是狭窄范围较广或经多次手术未见成效的病例，处理上更为困难，因此应重视喉狭窄的预防。例如喉外伤时，应早期修复，控制感染，并尽量保留喉内粘膜、软骨，避免高位气管切开术等。若于急救时喉部伤口中放置气管套管或其他插管，应及早改作低位气管切开术，以免留置过久，造成喉狭窄。

图1 切除喉内疤痕组织，并用硅胶管扩张 图2 声门下狭窄 图3 手术切口 图4 楔形切除声门下狭窄区 图5 将喉与气管作对端缝合 图6 会厌与咽后壁粘连，致声门上狭窄 图7 分离会厌与咽后壁粘连，扩大喉咽狭窄腔

[适应证]

根据喉腔内疤痕狭窄的程度和位置、喉部感染稳定状况、全身情况能支持较长时期手术，可考虑喉疤痕性狭窄的整复术，一般有以下几种情况：

1.喉腔内疤痕狭窄程度较轻，声门未闭锁，尚有气流能够通过，可行直接喉镜下扩张术。

2.喉腔内疤痕较重，空隙极小，或已完全闭塞，无气流通过，可行喉裂开整复术。

3.声门下或颈段气管狭窄，可行对端吻合术。

4.声门上区狭窄，可行舌骨下切开术。

[手术器械]

颈部手术常规器械。

[术前准备]

因病员多有严重的呼吸困难，均需作气管切开术。

[麻醉]

全麻。

[手术方法]

按喉狭窄的程度，手术方法有以下四种：①经口腔扩张术，②喉裂开整复术，③对端缝合术，④舌骨下切开术。分述如下：

（一）经口腔扩张术 应用于程度较轻的病例。病员取仰卧位，在直接喉镜导引下，插入喉扩张器进行扩张。喉扩张器为一组直径不等的圆柱形金属头子，有柄可持，便于插入喉内。扩张时应先选择直径较细的扩张器，依次增粗，逐步扩大。每周或2周一次。

此法优点是比较简单，对狭窄程度较轻的病员有一定效果；缺点是需多次反复，效果不易巩固，对较严重的喉狭窄多无明显效果。

（二）喉裂开整复术 横形或纵形切口均可。暴露喉体后，正中裂开，明确喉内疤痕范围后在尽量保留粘膜的前提下切除疤痕组织，打通阻塞的气道，要求越宽大越好。根据切除疤痕后的喉腔大小，放置直径合适的硅胶管作扩张用，管壁打两小孔，穿以不锈钢丝，经甲状软骨的两侧翼板，于皮肤表面绕一橡皮管结扎固定（图1）。塑料管至少放置6～8个月，以减弱塑料管周围再生疤痕的收缩力。取出时，先拆除固定钢丝，在直接喉镜窥视下用喉钳经口腔取出，或再经喉裂开途径取出。硅胶管空心或空心均可，各有利弊。放置空心扩张管，病员于堵塞气管套管后仍能呼吸，比较安全，若脱落至气管下端，也不会发生窒息；缺点是常有恶臭痂皮堆积于扩张管内，不易咳出，并有难闻的臭味，且常因声门被撑开，可能使食物呛入气管。实心管无空心管的这些缺点，但如固定不牢，有落入气管下端产生窒息的危险。

切除疤痕后是否需行植皮（或筋膜、静脉），有不同意见。植皮目的是为了减少或避免疤痕再度形成。但实际上，因管腔不平整，压迫固定比较困难，植皮较难全部存活，即或全部存活，也因皮片较薄仍不免产生疤痕挛缩。因此一般并不主张植皮，而放置硅胶管扩张。

（三）对端吻合术 适合于声门下狭窄或颈段气管狭窄。声门下狭窄常伴有颈段气管1～4环狭窄（图2）。环状软骨和气管环常因外伤、炎症等原因而残缺不全，不能起软骨支架的作用，若狭窄长度在2cm内，可予切除，并将喉体下引，下端气管上拉，使能吻合相缝。实际上外伤后常有继发感染，局部疤痕广泛，松弛喉体或气管多有困难，且有损伤喉返神经导致双侧声带麻痹的危险。喉返神经紧贴气管后壁两侧，本来已很细，加上局部疤痕化，甚难识认，因此，本手术主要适合于外伤当时，局部标志较清楚，松弛喉体及气管较易的病例，或疤痕狭窄长度较短（约1cm），且以前壁为主的情况。其法如下：

在狭窄水平处作一横形切口（图3），分离皮肤及其下之肌层，暴露狭窄区的前壁，并向两侧分离，勿过分接近后壁以免损伤喉返神经。作前宽后狭的楔形切除（图4），然后对端吻合。缝合时，因有一定张力，可使用不锈细钢丝，通常作间断缝合4～5针即可（图5）。如吻合良好，术后即迅速愈合，吻合处可能有少量肉芽增生（尤其在钢丝缝合处），但如腔内直径足够大，对通气不会有大的妨碍。

（四）舌骨下切除术 适合于声门上狭窄的病例，多见于酸碱化学性物质烧伤所致的狭窄。会厌常与咽后壁粘连，一侧或两侧杓状软骨固定，严重时伴有梨状食管上端疤痕狭窄或闭锁（图6）。由于狭窄位置较高，舌骨下切开是较近的途径，方法如下：

作舌骨下皮肤横形切口，逐层分离，剪开舌甲膜及其下疏松结缔组织和会厌溪粘膜。用拉钩将创口拉开，即可窥及与喉咽后壁粘连的会厌软骨，根据需要，将会厌软骨的粘连部分剪除，如一侧杓会厌皱襞与喉咽侧壁有粘连，亦应予以分离剪除（图7），以充分暴露喉咽腔，将会厌残端创面的两侧粘膜尽可能加以缝合。喉咽后壁的创面一般不需处理，因其后壁为颈椎骨性结构可作支撑。该处移植游离皮片也因固定困难，存活不易。

[注意事项]

喉狭窄的手术方法应根据狭窄部位、程度和范围的不同，选择有效、省时和痛苦较少的方法。对复杂的喉狭窄，贪图省力非但不能达到预期效果，反而会增加病员再次手术的痛苦，而且第二次手术往往比第一次更困难。同样，对较简单的狭窄盲目扩大手术范围，也是不应该的。

[术后处理]

1.注意呼吸和饮食，术后几周乃至几个月内，仍有可能食物呛入声门，以后会逐渐适应，不再发生或偶而发生呛咳。

2.术后如呼吸改善，应于2～3月后再拔除气管套管。因数日数周内呼吸良好，以后仍有再度狭窄的可能，故过早拔除气管套管，有再度发生喉阻塞的危险。

3.行气管切开术者，术后处理同气管切开术。