上颌骨全截除术

上颌骨全截除术[适应证]

1.原发于上颌窦的恶性肿瘤，包括上颌窦癌已经术前放射治疗，或上颌窦的肉瘤等。

2.原发于鼻腔、筛窦的恶性肿瘤，侵犯上颌窦，范围较广泛者。

[手术器械]

同上颌骨部分截除术。

[术前准备]

1.应作好x线摄片和鼻、鼻窦ct检查。

2.作全身麻醉的术前准备。

3.备血。

4.制作牙托（图1），以利术后咀嚼功能的恢复和便于术腔的堵塞。

5.清洁面颊部及口腔。

6.如遇有肿瘤侵犯翼腭窝而引起张口受限，不便于经口腔插管麻醉，可于术前先作气管切开，电切开处插管施以全麻。

7.为了减少术中的出血，可先予结扎同侧的颈外动脉。

[麻醉]

以气管插管全身麻醉为宜。

[手术方法]

1.切口 在患侧内眦内侧约0.5cm处作切口沿鼻侧并绕过鼻翼向内达鼻小柱，再由中线向下切开上唇部，切口深达骨质。在患侧沿唇龈沟切开粘膜，向外后方到第三磨牙的后缘为止（图2）。如果肿瘤向外上方侵犯至颧弓处，将切口自内眦沿下睑缘切开皮肤达外眦部或再向外延长，延长切口的长度取决于肿瘤侵犯颧弓的范围，以达良好的暴露（图3）。

切开上唇时，宜于上唇内外两侧用手指捏住，切开以后逐渐放松手指，以便于止血（图4）。

2.分离皮瓣 沿切口向外将面颊部皮肤、皮下组织及面颊部的肌层分离。如肿瘤未穿破上颌窦前壁，分离可在骨膜下进行。若肿瘤已穿破前壁，则应在面颊部软组织与肿瘤浸润粘连部的外方分离。如果肿瘤浸润皮下甚至与皮肤粘连，应把受浸润的皮肤，除留有一定的安全边缘后一并切除。随后暴露梨状孔边缘、鼻骨、眶下缘及部分颧骨（图5）。

3.暴露鼻腔 用咬骨钳咬去鼻骨，自鼻底部沿梨状孔边缘剪开鼻腔侧壁的粘膜，暴露鼻腔。

4.凿断上颌骨额突与颧突 分离眼眶底及眼眶内侧的眶骨膜，用平凿（或咬骨钳）凿断上颌骨的额突，但不能超过瞳孔水平线以上，以免损伤筛板。再从眶外下缘至上颌窦外侧壁的外缘凿断颧突（图6）

5.切断硬腭和上颌结节 分离鼻底及鼻棘粘骨膜，拔出患侧中切牙，于硬腭正中处由前向后作一纵形切口，达软腭交界处，沿硬腭后缘切开横向外至第三磨牙后缘，与唇龈部切口相连接，深达骨质（图7）。

自鼻棘向正中凿开硬腭（图8）。最后用切骨剪在第三磨牙的后缘，相当于上颌结节与翼突连接部，沿上颌窦后壁向上向内剪开，使上颌骨松动（图9）。

6.取出上颌骨 用持骨器夹持上颌骨，用弯组织剪，剪开上颌骨与周围的软组织粘连，迅速取出上颌骨，立即用热盐水纱布充填压紧术腔以达到止血目的。

如上颌骨尚不松动，应仔细检查，可能上颌骨与周围骨结构还有连接处未凿断，查明后予以凿断。

7.清除残留的肿瘤组织 取出热盐水纱布，寻找出血的蝶腭动脉及其分支，予以缝合结扎止血。随后清除术腔内可能残留的肿瘤组织，如侵犯筛、蝶窦，应全部开放，同时将翼腭窝处也清理干净，并电灼术腔的创面（图10）。

8.植皮 取大腿内侧的全层皮肤移植于面颊部皮瓣内侧的创面，以减少术后疤痕挛缩所致面颊部变形和张口受限。

9.堵塞 首先安装好牙托，其次创面贴明胶海绵，再铺凡士林纱布，随后用碘仿纱条堵塞术腔。纱条一端自前鼻孔引出（图11）。

10.缝合 将唇红线对齐，先缝合上唇内外切口，再缝合鼻侧切口，加压包扎之（图12）。

[注意事项]

1.术后有少量渗血，会逐渐停止，可不予处理。如术后出血较多，常与术中止血不彻底有关，应将纱条堵塞压紧，或打开伤口重新止血，并给以补液与输血。

2.手术中避免损伤眶骨膜和筛板，以免发生眶内或颅内感染的并发症。如眶骨膜裂伤应立即缝合。如筛板损伤并见脑脊液流出，应立即修补。术后并加强抗生素治疗。可免于并发症的发生。

3.手术时需用纱条堵塞喉咽部的麻醉插管周围，防止术中血液进入下呼吸道引起吸入性肺炎。

4.上颌窦癌肿多采用综合治疗，宜先予放射治疗（放射肿瘤致死量约70～80gy），待放射治疗结束后再予上颌骨截除。

5.如果病人没有牙齿，不能术前制作牙托，术后术腔用碘仿纱条堵塞，予打包加压。待纱条抽取完毕以后，以海绵充填术腔以恢复进食的功能。

[术后处理]

1.术后使用抗生素，预防感染。

2.堵塞物在渗血停止48h以后，逐渐取出。

3.约术后5～7d拆除伤口缝线。

4.伤口愈合后需每天清洗术腔，保持术腔干净，以促进创面上皮生长愈合。每天应清洗牙托。