探讨猪肝原位移植麻醉

asmaylanda提供的实例如下：

猪原位肝移植，主要过程是从供猪取肝，移植到受体猪；所以受体猪成活是关键。

麻醉是常规的全麻，我们使用氯胺酮加阿托品肌注作为基础麻醉，术前用安定，诱导用硫喷妥钠，插管后接103麻醉机，供猪几乎不用其他药，待肝脏开始灌注保存液就可以停止捏皮球了。

受体猪比较麻烦。要使用维库溴胺、芬太尼，我们甚至开吸入麻醉药维持。有创血压必不可少，还要开通颈外静脉作为中心静脉压监测和液路。我们术中采用体外循环，所以要肝素化，因此也要测ATP和血气。供体猪最关键的是门静脉再通。

所以要提前控制好血压和血容量（输血2000毫升）。再通后很容易心律失常，要准备急救药品（多巴胺要持续微量泵入），我们有几次抢救不及时，猪猪死于心衰、肺水肿。

问题一：供体基础麻醉后应该可以不用管的了。请问您们试验用猪是什么类型，大约多重？

回答：供体猪由于手术时间较短（2小时内应该搞定了）所以只用硫喷妥钠维持，最多给芬太尼、肌松就足够。我们的猪是一般是农民饲养厂的猪，品种我不知，但可以帮你打问，30公斤左右。

问题二：有创血压您采取的方法？和临床一样吗？术前血压大约多少，术中阻断前、无肝期、新肝期、术毕血压大约多少？CVP如何？现在国内大多数不采用辅助转流，这个您怎么看？同时您使用转流时流量大约多少？术中血气维持如何，是如何维持的？碳酸氢钠如何给与？阻断前和阻断后相比相差大吗？

回答：有创动脉血压我们大多采用颈内动脉分离，也有两次直接穿刺股动脉，但我认为还是颈内较好。

手术各个时期血压我都有记录，但还未做统计学处理。总体上保持平稳就好，动脉正常比人高，中心静脉和人一样——至少我们这样调的。血气和ATP都是参考人正常值调的。这个没有查阅相关资料，请专家不吝赐教！输血是术前凌晨去屠宰场取得鲜血，加抗凝处理，文献说猪血不用配血型。

问题三：为什么最关键为门静脉再通而非下腔阻断？此时控制血压到什么程度？输血2000ml，供体猪应该没有这么多的取血量，您使用另外的猪提前备血吗？是否使用胶体，类型是什么？多巴胺的使用猪的反应性如何，剂量大约多少？同时您们试验猪术后多久可以停止机械通气，多久可以拔除气管导管？停机和拔管的指征是什么？术中液体的种类、入量和出量如何？

回答：我们采用体外转流的技术也是普外科医生决定的。我们医院在人肝移植手术中，没有使用体外转流，我观察效果很好。我在这方面没有专门查文献，但我分析可能各有有点。我的体会是，采用转流后，可以延长无肝期时间，便于手术；

有助于术中大量补液（我们用的是复方、生理盐水、菲克雪浓和全血，胶体量很少，可能是考虑到费用问题吧；有助于调控血压；也能回收部分自体血。但是缺点是我们最头疼的，凝血障碍几乎成为猪死亡的主要原因。

我看我们做人时，在无肝期前主要调节的就是凝血功能和电介质。这也许就是我们做猪试验失败的主要原因之一。

我们当时主要关注的指标就是血压。在阻断门静脉时血流动力学就有波动，多巴胺参考人的计量泵入，没有专门按动物剂量换算。实际上剂量都是视情况而定。对多巴胺反映还算可以。各种血管活性要我们几乎都用了。这方面我经验较少，没有更多体会。

在阻断门静脉时是实验性的，先嵌住，波动平稳后在结扎。而开放门静脉是，由于血容量激增、代谢产物堆积等原因，才是最关键时期。我们的猪往往在再灌注后半小时到一小时发生心律失常、血压骤降，甚至心跳骤停、心衰、肺水肿。

我考虑再灌注损伤和血流动力学波动是主要原因。此外凝血障碍、电解紊乱也很重要。我们处理的猪血加了很多抗凝成分（按人血袋成分配置），也是一个原因。

西门吹血的补充如下：

感谢asmaylanda战友的信息。

我最近有机会参与了一个国科金项目（可惜不是我们的，是协助普外），关于猪肝移植的，做了好几次了，但是均不成功，简要介绍如下：

原来预试验时使用普通家猪，大约25kg，基础麻醉采用速眠新（动物中心人员实施），供体猪建立耳缘静脉通道，必要时给与适量ket即可，不必使用其它药物，因为取肝速度很快。术前天另有一猪作为供血猪采血备用。

供体猪基础麻醉后气管插管，均顺利，建立静脉通道给与ket2mg/kg行颈内静脉和动脉置管（更多为细小动、静脉），静脉输液输血用，动脉采取压力表测压（很遗憾，条件所限），只能显示平均压力，观察指针波动判断收缩压和舒张压，术前基本维持在110mmHg（map），未检测CVP，监测ECG、SPO2。

静脉输复方乳酸钠，备706、碳酸氢钠、多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素（稀释）。麻醉采取KET、pipcronium、vilum，机械通气，VT300ml，RF16～20次/分，I：E=1：2。

手术开始后生命体征平稳，输液控制速度基本在无肝期前500～1000，阻断后血压下降明显，基本上在30mmHg左右，且对DA不敏感，监测血气BE偏高，余无特殊，加快输液并给与输血血压略上升至40mmHg，心率为150～179左右，无肝期大约为25分左右，开放后血压上升到50，给与DA效果不佳。

部分病例由于手术出现意外外基本能维持至手术结束，但血压上升不显著，术毕呼吸恢复，也是刚开始由于人手等问题即给与停止呼吸机，代管呼吸，拔除静脉动脉通路，但均于术后10小时内死亡，后来给与术后辅助呼吸，但效果不佳，因为血压始终不能升高，后来解剖尸体发现胸腔腹腔均有积液，后来控制液体输入但仍不能维持，当时考虑术后处理不佳。

作了一些后感觉存在问题不少，也在逐步改进，但是仍未成功，最近改用试验小型猪，9kg左右，因为是成年猪，感觉明显耐受力加强，本来一切都很顺利，但后来因为手术原因导致失败，但是看到了希望。

也查了很多文献，但是国内的文献可信度有多少真的很难说，有的明显是有问题的，但最近看到有一博士论文，也是小型猪，术中无肝期血压基本在40左右，开放后维持在60，术毕80，应该是可信的。