关于痰培养的若干问题

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自从1940年发现青霉素以来，人类就在不断地开发新的药物以治疗细菌感染。尤其近20年来，头孢菌素和新的氟喹诺酮类及大环内酯药物的出现，为临床医师应用抗生素提供了许多选择，大大地提高了感染患者的治愈率，同时也选择出许多的耐药菌株。正是因为抗生素的多样化和临床选择抗生素的随机性，人们对于抗生素存在着滥用的情况，尤其在急诊科存在流水作业，不同的医生对同一个病人会选择不同的抗生素，这同时也选择了细菌，导致了细菌耐药率的逐年上升。在欧洲，80%以上的下呼吸道感染应用抗生素治疗，大多数医生对急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作、社区获得性肺炎、和病毒性呼吸道感染不加以鉴别就应用抗生素，不同的国家抗生素的选择不一样。据美国1994~1995年30个医疗中心的统计显示：约24%的肺炎链球菌对青霉素不敏感，14%为中度耐药，10%为高度耐药。非典型流感嗜血杆菌耐药已高达36.4%，而在80年代仅为15%。有一对374例下呼吸道感染患者的前瞻性研究表明：耐药肺炎链球菌感染同先前应用β-内酰胺类抗生素有关。因此合理使用抗生素成为防止细菌耐药的一大重要策略。要合理的使用抗生素，除了加强规范化的经验性治疗外，最重要的是明确感染患者病原菌及其药敏情况，以便针对性的使用抗生素。因此快速而准确的细菌培养是急需解决的问题。

下呼吸道感染是指声门以下的呼吸道的感染。包括社会获得性和医院内获得性，在临床上极为常见，其病原菌种类繁多，院内感染者多以革兰氏阴性杆菌多见，混合感染也较多。临床表现也多种多样，通过胸片和症状体征难以鉴别感染的细菌类型，因此病原学检查非常重要。准确获取病原学证据有利于及早明确诊断，根据药敏及时地进行抗菌治疗。获取病原菌的方法多种多样，如血培养，痰涂片和痰培养及经气管吸引术采痰、纤支镜保护性毛刷及肺泡灌洗和肺活检等。血培养阳性率低，其临床应用价值有限，而经气管吸引术采痰、纤支镜保护性毛刷及肺泡灌洗和肺活检均为有创检查，一般患者难以接受，限制了其在临床中的广泛使用。而痰为下呼吸道的分泌物，其病原菌的情况最能真实的反应下呼吸道的感染情况，因此痰涂片镜检和痰培养一直受到临床上的关注，且常规用以指导临床治疗。对此国内外学者为快速而准确的获取病原学证据作了大量的工作，本文就此进行综述，以利于获取合格的痰标本和快速而准确的细菌学证据。

1、痰细菌培养存在的问题

细菌培养的过程包括临床痰标本的留取和实验室的接种培养及鉴定，二者均直接影响细菌培养的结果，必需同时加以改进，才能提高培养的准确性。几十年来，对于痰标本的临床价值一直存在着争议，其原因主要有：(1)大多数的下呼吸道感染患者有咳嗽咳痰的症状，但咳痰量因人而异，临床上约有10-30%的患者干咳无痰或咳痰无力，通过自主咳嗽无法获取痰标本；(2)人体口咽部寄居有大量的正常菌群，尤其是长期住院患者，口腔中的革兰氏阴性杆菌的数量明显增多，咳出的痰液在口腔中停留易被污染，从而影响检查结果；(3)约15-30%的患者在痰标本留取前已经使用过多种抗生素，一些比较脆弱的细菌如肺炎链球菌和流感嗜血杆菌在应用抗生素后，取任何呼吸道标本的检出率为0，实际上检出的细菌很大程度上是对所应用的抗生素耐药的细菌，从而使药敏结果对临床用药的指导意义大大降低；(4)目前绝大多数的医院采用的培养基为2种，即血平板和伊红-美兰平板，使得许多导致呼吸道感染的病原菌不能被分离出来。流感嗜血杆菌是慢性阻塞性肺疾病急性发作期第1位常见的致病菌，其培养需要巧克力培养基和CO2培养箱，但一般实验室都不进行该培养基的培养，从而使得许多常规培养为阴性，这样痰培养对指导临床用药的帮助大大降低；(5)对于常规痰培养而言，实验室多采用白金耳环取痰中极少一部分在培养基中划线培养由于痰中细菌的数量和种类的分布不均匀，接种时可能所取的部位没有致病菌或只接种了一部分致病菌，这使培养的阳性率大大降低。尽管如此，痰液毕竟是下呼吸道的分泌物，其病原菌情况最能真实地反应感染的细菌，因此提高痰培养的准确性是临床医生和细菌学工作者极其关注的问题，并对此作了许多改进，从而更有效地指导临床用药。