心血管感染的病毒

很多病毒可以引起心血管感染，临床以病毒性心肌炎最为常见。引起病毒性心肌炎的病毒有腺病毒、细小病毒 B19、科萨奇病毒、埃可病毒、脊灰病毒，流感病毒 A、B、C 型，登革病毒、黄热病毒、HIV、2 型疱疹病毒、人疱疹病毒 6 型、CMV、HCV，但科萨奇病毒、埃可病毒、腺病毒和细小病毒 B19 是急性心肌炎最常见的病毒。病毒性心肌炎（viral myocarditis）是一种可以发生在儿童和成人，威胁生命的疾病。多数急性心肌炎患者会恢复，不留后遗症，部分患者会发展为慢性心肌炎症和扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy）。

器材：

① 一次性无菌手套

② 采集管

③ 电子显微镜

④ PCR 仪

⑤ 培养箱

试剂：

① 材料：采集标本

② 标本缓冲液

心血管感染病毒标本采集与处理、分离培养及检测、预防及治疗基本过程如下：

一、标本采集

（1）血液标本：可采集抗凝血和不抗凝血。

（2）心内膜心肌活检标本：在心血管磁共振成像指导下进行。目前在我国很少对患者进行心脏组织活检，在发达国家此类标本采集较多。

（3）尸检心脏标本：是较好的回顾性诊断方法。按照我国尸检的有关规则进行采样。

二、检测

（一）常规检测及血清酶学免疫学检查

1．白细胞可轻度增高，但左移不明显。1/3~1/2 病例血沉降率轻至中度增快。

2．急性期或慢性心肌炎活动期可有血清天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、谷草转氨酶（GOT）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸磷酸激酶（CK）及其同工酶（CK-MB）增高。

3．血清心肌肌钙蛋白 I（cTnI）或肌钙蛋白 T（cTnT）增高（以定量测定为准）有较大价值。

4．血浆肌红蛋白、心肌肌凝蛋白轻链亦可增高，表明心肌坏死，其增高程度常与病变严重性呈正相关。

5．发现病毒性心肌炎者红细胞超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）活性低下。

病毒性心肌炎白细胞免疫测定，常发现外周血中自然杀伤（NK）细胞活力降低，α 干扰素效价低下，而 γ 干扰素效价增高。E 花环及淋巴细胞转化率降低，血中总 T 细胞（OKT3）、T 辅助细胞（OKT4）及抑制 T 细胞（OKT8）低于正常，而 OKT4／OKT8 比率不变。补体 C3 及 CH50 降低，抗核因子、抗心肌抗体、类风湿因子、抗补体抗体阳性率高于正常人。

（二）心内膜心肌活检或尸检组织免疫组化检测

可在心血管磁共振成像（MRI）指导下进行心内膜心肌活检。

1．病理学检查 病理组织切片做苏木素 - 伊红染色，可以观察心肌心内膜的病理变化。在病毒性心肌炎早期，因为炎症往往是局灶性，因此单点心内膜心肌活检很容易错过病灶部位。在慢性期，心肌活检能够发现纤维化显示病毒感染的可能性，但不能作出病原学诊断，只能定为原发扩张性心肌病。

2．免疫组织化学染色法 可以检测标本中病毒抗原成分。

（三）病毒核酸检测 可用 PCR 和 real time PCR 法对病毒进行快速检测

（四）基因组测序鉴定病毒亚型

设计 PCR 引物时应考虑选择肠道病毒基因组的保守序列以便同时检测多种肠道病毒，PCR 扩增后，测序可以确定病毒亚型，并排除污染的 PCR 产物，提高诊断的准确性。

（五）抗体检测

应用较为广泛的是通过双份血清中特异性病毒抗体测定。常用的方法是中和抗体检测、血凝抑制试验。双份血清抗体效价升高四倍以上或单次血清抗体效价大于 1：640 可作为阳性标准。

（六）超声心动图 评价左心室的功能、排除心脏衰竭的其他原因，如瓣膜，先天性或心脏淀粉样变性。典型的超声心动图发现包括整个心脏运动功能减退伴随有或没有心包积液。有些病例表现类似心肌梗死，出现节段性室壁运动异常。虽然心肌炎超声心动图特征通常是非特异性的，仔细审查可能有助于提示诊断，指导患者管理和确定预后。暴发型心肌炎有接近正常的左心室舒张尺寸和增加的室间隔厚度，继发的急性心肌水肿，而急性心肌炎患者左心室舒张尺寸增加。发病 6 个月后，暴发性心肌炎患者的心室功能大幅改善，但急性心肌炎患者的改善比较差。右心室收缩功能障碍是死亡的预兆，预示患者需要进行心脏移植。

（七）MRI 检查 观察组织变化，可以检测出心肌炎特征性变化，包括细胞内和细胞间质水肿，毛细血管渗漏，充血，细胞坏死和纤维化。组织水肿可以通过 T2 加权成像表现出来。MRI 也可以鉴别诊断心肌炎和心肌梗死。如果患者疑似心肌炎、有持续症状、或有显著心肌损伤的证据，就应做 MRI。MRI 还可用于指导心内膜心肌活检。

三、预防及治疗

对脊灰病毒、流感病毒等进行预防接种有较好的效果，但对如柯萨奇病毒、埃可病毒的感染目前尚无特异的预防疫苗。在病毒流行期间采取适当的隔离措施可以减少病毒性心肌炎的发生。

患者左心功能不全或有症状的心脏故障应遵循目前的心脏衰竭治疗指南，包括应用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂。β 受体阻滞剂可在急性期谨慎使用。对于药物不能改善的暴发性心肌炎患者需要用机械辅助循环，如主动脉内球囊反搏、心室辅助装置或体外膜肺氧合器。急性心肌炎患者应在至少 6 个月内避免从事剧烈的体力活动。如果超声心动图显示左心室大小、功能都恢复正常，并没有显著心律失常，患者可以恢复正常活动。对于巨细胞心肌炎，免疫抑制剂泼尼松和环孢素有显著的治疗效果。