下颌骨缺损带血管髂骨移植同期种植体植入修复术

下颌骨缺损带血管髂骨移植同期种植体植入修复术

因外伤、肿瘤所致下颌骨体部部分或全部缺损的患者，常采用自体带血管髂骨或不带血管髂骨移植，以修复骨缺损，恢复其外形。但此类患者在骨移植修复缺损后，由于患者的口腔不具备牙槽嵴状态，很难正常镶状假牙，因而不能达到咀嚼的功能恢复。如果采用口腔种植技术，在植骨的同时植入种植体，待６个月种植体与骨组织产生骨结合后，即可镶状装种植假牙，在恢复面部外形的同时较好地解决了咀嚼功能，达到了重建牙颌外形及功能的目的。

【适应证】

⑴因肿瘤或外伤等原因造成一侧或双侧下颌骨体部缺损者。

⑵颌下区面动脉及面前、后静脉或面总静脉正常者，或者有正常的甲状腺上动脉及颈外静脉者。

⑶具备明确的旋髂深血管，且髂骨发育良好者。

【禁忌证】

⑴肿瘤切除不彻底，或易复发的下颌骨恶性肿瘤。

⑵下颌骨缺损区有炎症感染者。

⑶颌下受区无正常动、静脉能作为血管吻合者。

⑷供区髂骨已切取或旋髂深血管不正常者。

【术前准备】

术前准备按移植骨的部位（髂骨、肋骨等）及方式（带血管或不带血管）不同常规准备，但由于要在植骨的同时植入种植体，应做与种植体设计相关的准备。

⑴正确测量下颌骨缺损的部位、范围及大小，如为肿瘤，应确定肿瘤范围。可通过ｘ线片或ct等判断。

⑵对受区及供区动，术前用超声可通过ｘ线片或等判断测其行径及强弱。

⑶准备好术后植骨固定装置，如不锈钢钢丝、微型钢板螺钉等，部分植骨要备好余留牙上下颌小环结扎或带钩牙弓夹板颌间固定。

⑷根据植骨块长度及宽度设计并选好骨内种植体，确定植入部位、数目及长度。

【麻醉及体位】

一般宜采用全麻插管，需留置导尿。病人取平卧位，头偏向健侧，取髂骨侧臀部垫高。

【手术方法】

以双侧下颌骨体部肿瘤切除为例。

⑴切口 颌下－颏下－颌下及下唇正中切口，切开皮肤、皮下及颈阔肌，在双侧嚼肌前缘分离解剖出面动脉及面前静脉；受区侧结扎面动脉及面前静脉的远心端，近心端上阻血夹，切断该动、静脉备用；另一侧常规结扎切断面动脉及面前静脉。

⑵翻瓣 分离面动脉后沿颈深筋膜即颌下腺包膜浅面向上剥离至下颌骨下缘，小心保护面神经下颌缘支，切开骨膜，沿骨面翻起软组织瓣，在第1、2前磨牙下方分离解剖颏神经血管束，并将其结扎切断，暴露下颌骨骨面及肿瘤。

⑶截骨 显露肿瘤，在其边界外安全缘截骨，即先拔除截骨线上的牙齿，沿该拔牙窝舌侧，用细长骨膜剥离器沿骨面分离舌侧，并分别从颊、舌侧引入钢丝锯，逐一截断两侧下颌体。

⑷截除下颌骨及肿瘤 切开肿瘤区唇、舌侧牙龈，切断下颌骨内侧附丽的颏舌肌、颏舌骨肌及部分下颌舌骨肌，并分别缝扎。去除下颌骨及肿瘤。

⑸髂骨块塑形 切取的髂骨一般呈弧形，与马蹄形下颌骨体部形状不符。应根据病人原下颌骨体的弧度塑形。带旋髂深血管的髂骨要求肌肉血管蒂在舌侧，塑形时可从移植髂骨块唇侧作两处纵形切开，只切至骨内板，切勿全层切透，以免损伤血管蒂。塑形后用弧度一致的微型钢板固定，骨缝隙中植入碎松质骨。

⑹植骨及种植体植入 将髂骨移至下颌骨缺损区，首先行供、受区血管吻合，即旋髂深静脉与面前静脉、旋髂深动脉与面动脉用9/0无创缝线行端对端吻合。小血管吻合后应立即观察植骨块有无渗血，并用骨蜡止血，还应检查肌肉蒂有无出血，对其所有出血点均应彻底结扎止血。然后在下颌骨两断端及植骨块两端用高速钻钻孔，以钢丝穿过，但不要固定，只试行就位，并测量上下颌关系是否正常，同时设计好种植体植入的位置。

随后将植骨块移开，逐一植入种植体固位钉，种植步骤详见"两段式螺旋型种植体植入术"。一般植入4枚种植体固位钉。

⑺植骨块固定 种植体植入后，彻底冲洗伤口。口腔粘骨膜创缘相对缝合，并需作粘骨膜下骨膜双重缝合，以便严密关闭口腔伤口。随即将植骨块就位，拧紧钢丝，固定。种植体的植入应尽量平均分布。

⑻缝合关闭伤口 彻底冲洗伤口，去净骨屑及异物，分层缝合骨膜、皮下及皮肤，创内放置橡皮半管引流。

【术后处理】

⑴术后一般常规给予低分子右旋糖酐，共３天，应保持正常血压。

⑵可给抗生素等预防感染。

⑶每天定时观察，4h～6h一次，血管吻合区动脉搏动，或用超声多普勒仪监测。
⑷禁食3～5天，或置胃管鼻饲。

⑸24h～48h去除引流条。

⑹５～７天拆线。

⑺10天后可佩戴原有义齿，但其基板组织面应作缓冲处理。

⑻4～6个月行种植体第二次手术及义齿修复。

【术中注意事项】

⑴粘膜伤口应严密关闭，至少应作粘膜及粘膜下双重缝合，以免术后与口腔相通而导致感染。

⑵植骨块塑形时切勿损伤肌肉蒂血管，而且此操作尽量加快，以缩短骨块离体缺血时间。

⑶植骨块周围软组织因不能作包绕缝合，故颌下伤口要分层缝合，尽量消灭死腔。

⑷种植体植入部位及方向的设计，要符合上下颌正常的倪关系。

⑸植骨块固定应确切可靠，否则可因骨块移位而导致种植体轴位改变，将影响种植义齿的修复。

【主要并发症】

⑴感染 多因口腔伤口关闭不良或原佩戴义齿基板组织面缓冲不够而致伤口裂开或粘膜破损，造成与植骨创口相通。可致植骨块感染坏死。

⑵植骨块移位 主要是植骨块与下颌骨断端固定不牢靠而引起，如纲丝或接骨钢板松脱，使种植体第二次手术的基台连接困难，甚至使种植义齿不能修复。

⑶畸形 可因植骨块过多或过少而导致下颌前突或短小畸形。

⑷种植体松动 因种植体植入床损伤、早期暴露、感染而致骨融合失败。