低温

低温

控制性低温是一种将机体体温降低到一定程度以求达到降低机体代谢、保持或延缓细胞活动的方法。

一、对生理的影响

机体对低温的反应：当外界温度降低时，机体为保持恒温而发生应激反应。反应以交感神经兴奋为主，机体耗氧量剧增，最高可达正常的7-8倍。临床表现：肌肉战粟、肤毛竖立、毛孔收缩及瞳孔散大；呼吸激动；血压升高、心率增快。当外界温度持续保持在低水平，机体无法保持产热与散热平衡时机体体温逐渐降低。

(一)中枢神经系统

1、耗氧量降低：体温25℃时，脑组织的耗氧量仅为正常体温的1/3。

2、脑血流降低：体温降低1℃，脑血流降低6%~7%。

3、脑血管阻力增加：体温25℃时，脑血管阻力约为正常的2~3倍。

4、颅内压降低：体温降低1℃，颅内压降低5%。

5、脑实质容积缩小：体温25℃时，脑实质容积缩小4%。

6、脑电图：随体温下降，脑电图出现电压下降、频率减慢直至脑电消失。

7、脑耗氧量降低：体温降低1%，脑耗氧量降低5%。

(二)循环系统

1、心率随体温降低而减慢，体温降至25℃时，心率可降至降温前的一半。

2、出现各种心律失常，以节性心律、室性或房性期前收缩常见，一般无不良后果。房室传导阻滞为预后不良的表现，如不易纠正应停止降温。室颤为低温的最严重心律失常，应极力避免出现。30℃以上很少出现室颤，28℃以下室颤发生率增加，最易发生室颤的体温为26~24℃。

3、心脏做功明显降低。

4、心输出量降低。

(三)代谢变化

1、葡萄糖利用能力降低。体温达30℃后，葡萄糖的利用能力已近完全丧失。

2、全身耗氧量降低。体温34℃时，耗氧量已明显减少；体温30℃时，耗氧量降低一半；体温23℃时，耗氧量为正常的16%。

3、血液ph值变化：表现为代谢性酸中毒与呼吸性碱中毒，以代谢性酸中毒为主。一般复温后可逐渐自行缓解。

4、药物代谢减缓，肝解毒功能抑制。吗啡、巴比妥类药物在低温条件下作用增强；低温时肌松剂不敏感，复温时可出现再箭毒化；低温时机体对血管收缩药不敏感，复温后可引起血压急剧升高。

5、氧解离曲线左移，氧解离下降，但由于全身耗氧量降低，不致发生细胞缺氧。

6、输入库存血时易发生高血钾，引起心肌收缩无力，严重者可发生心跳停止。

(四)其它

1、肝功能：胆汁分泌抑制，肝糖原含量降低，肝血流量减少。

2、肾功能：肾血流量及肾小球滤过率降低，肾小管的分泌和重吸收功能降低。

3、内分泌：甲状腺、肾上腺及垂体功能均受不同程度的抑制，尤以甲状腺和肾上腺明显。

4、呼吸解剖死腔及生理死腔增加，但一般不增加co₂ 排出。

5、血小板降低，出血时间延长，造成手术创口渗血。

二、适应证

1、与体外循环配合行心内手术。

2、中等度低温(32~28℃)可为短小的心内手术创造条件。

3、大血管手术必须阻断动脉主干时保护远心端的脏器。

4、神经外科应用低温以延长阻断脑循环的时间，降低颅内压，减轻脑水肿。

5、用于临床其他方法难以控制的高热。

6、脑复苏。

三、常用方法

(一)体表降温

1、冰水浸浴法：将麻醉后的病人浸浴于2-4℃的冰水内。该法降温迅速，身体各部降温较一致。

2、冰袋法：将冰袋置于病人颈部、腋窝、腹股沟及国窝等大血管处。该法降温较慢，适合小儿的降温，成人常用于发热的物理降温。

3、变温毯法：将病人置于特制的变温毯内。该法降温较慢，但实施比较方便容易。

4、冷空气法：将病人置于塑料箱内，将空气降温或升温后吹入。该法降温慢且设备要求及实施繁复，临床很少使用。

(二)体腔降温

将冰盐水注入胸腔或腹腔，可使体温迅速降低，复温时采用温盐水(35-42℃)。该法操作复杂，目前已不用。

(三)体外降温

1、动脉-静脉降温法：将血液由动脉引出，流经降温装置，回输入静脉。该法增加右心负担，影响血流动力。

2、静脉-静脉降温法：将静脉血(一般为上腔静脉)引出，流经降温装置，利用压力泵将降温后的血液回输入另一静脉(一般为大隐静脉)。该法降温迅速且易于控制温度。

3、体外循环法：利用体外循环技术，降温迅速、安全，为目前广泛采用的方法。

四、注意事项

1、降温中寒战(防御反应)的预防：全身麻醉复合肌肉松弛剂；辅助应用神经节阻滞剂、丙嗪类药物、安神药。

2、降温中的体温测定：采用多点测温。测温部位包括：腋下（体表温度）、直肠（内脏温度）、食道（心脏温度）、口咽或鼓膜（脑温度）。

3、体温的“再度下降的”：体表降温因周身各部降温速率不一致，停止主动降温后体温仍会继续下降。此现象以冰水浴法明显，降温至34－32℃后，将病人从冰水中取出，体温仍可继续下降2－6℃。促进此现象的因素包括：降温迅速，小儿、老年及肥胖病人，应用丙嗪类药物。

4、降温后约1－2小时开始自行复温，约1℃/小时。如果未如期复温应注意循环功能是否发生障碍。

5、降温中密切观察病人的心率、心律、血压、氧和情况，并详细记录及分析。血压监测一般采用动脉内直接测压法。

6、复温：32－28℃之间的低温，经2－3小时的手术后多已恢复到30℃以上，可以自行缓慢复温，无需主动复温。发生心律紊乱无法纠正或循环功能障碍者应即刻采用降温方法相反的方向予以升温。

五、并发症及处理

（一）室颤

为低温时最严重的并发症，一旦发生临床处理较为困难。影响因素：

1、温度：30℃以上很少发生；28－26℃时发生率增加；25℃时极易发生；20℃以下几乎全部发生。

2、循环间断与间断时间：术中循环间断室颤发生率增高，间断越过0分钟室颤发生率明显增加。

3、手术：室间隔或右室切开较房间隔或肺动脉瓣手术的室颤发生率高。

4、心脏条件：心室负荷过重，过度充盈。

5、血液ph值：酸中毒较易发生室颤，应在阻断循环前及时纠正。

6、电解质平衡：高血钙及低血钾者室颤发生率增加。

7、儿茶酚胺类制剂可增加心脏的应激性，触发室颤。

（二）复温休克

1、复温过速时机体耗氧迅速增加，各器官功能未恢复正常，因此形成全身代谢障碍。

2、临床表现为低血压、周围循环迟滞、心率增快、心输出量锐减、呼吸困难。血气分析可见明显的代谢性酸中毒。

3、治疗首先应减缓复温速率，其他同一般抗休克治疗。

（三）其它并发症

1、血小板减少。

2、局部组织冻伤、烫伤；小儿可发生皮下脂肪硬结及坏死。