脑下垂体腺瘤手术的麻醉

脑下垂体腺瘤手术的麻醉

一、脑垂体的解剖与生理功能

（一）解剖

1、解剖为卵圆形灰白色腺体，约1.2cm×1.0cm×0.5cm大小，重约0.5g，女性略大于男性，妊娠期可显著增大。

2、垂体位于蝶鞍凹内，上覆以鞍隔，借横贯鞍隔的漏斗部与第三脑室底及下丘脑相连，垂体的两侧为海绵窦，有ⅲ、ⅳ、ⅴ、ⅵ颅神经通过，在蝶鞍之上尚有视神经交叉，垂体下方为鞍底与蝶窦相隔。

3、垂体可分为腺垂体（垂体前叶）与神经垂体（垂体后叶）。腺垂体包括垂体前叶和中间部，均由腺细胞组成，而神经垂体主要由神经胶质细胞及无髓神经纤维组成。

（二）生理功能

1、脑垂体是重要的内分泌腺，可分泌6种激素（均为蛋白质或多肽），包括生长激素（gh）、催乳素（prl）、促肾上腺皮质激素（acth）、黑色细胞刺激素（msh）、促甲状腺激素（tsh）、促性腺激素（卵泡刺激素fsh及黄体生成素lh）。同时受下丘脑的调节。

2、下丘脑：

（1）部分神经细胞兼有腺体的分泌功能。

（2）下丘脑的视上核及室旁核可分泌抗利尿激素（adh，亦称加压素avp）及催产素，二者经下丘脑－垂体神经纤维输送至神经垂体储存。

（3）正中隆突部分泌10种激素，通过垂体门脉系统到腺垂体调节其分泌功能。

二、垂体腺瘤的分类及临床表现

（一）分类

1、过去依照腺体细胞的染色分为嗜酸性细胞腺瘤、嗜碱性细胞腺瘤及嫌色细胞腺瘤，而且认为后乾无分泌功能。近年来因通过电镜的观察发现嫌色细胞内亦具有小的染色颗粒，而且具备临床症状的分泌功能。

2、近来以内分泌功能的大小分为：内分泌功能活跃者和内分泌功能不活跃者两类。

（二）临床表现

垂体腺瘤的发病率约占颅内肿瘤的10％-20％。

1、特殊的临床症状依肿瘤发生于何种内分泌腺体细胞而异。

（1）生长激素细胞腺瘤：

①早期仅数毫米大小，表现为分泌亢进，发生在未成年人可发育成巨人，发生在成年人则为肢端肥大症，病人面容改变，鼻大唇厚，额头变大，下颌突出，发音变粗，手大脚大，色素沉着，重者全身无力，闭经及性功能减退。20％的病人合并有糖尿病。

②当垂体腺瘤影响致生长激素分泌减少时，在儿童则发展为垂体性侏儒。

（2）促肾上腺皮质激素细胞腺瘤：亦称cushing氏病，临床症状与cushing氏综合征相似。表现为向心性肥胖、满月脸、水牛背、腹部及大腿有紫纹、毛发增多，重者有闭经、性功能减退、血压升高及糖尿病。

（3）催乳素细胞腺瘤：过去认为垂体腺瘤30%－50%无内分泌亢进，现在知道其中一部分为此腺瘤。临床症状有溢乳、乏力、易倦、嗜睡、皮下脂肪增多、闭经、阳萎及性功能减退。

（4）甲状腺刺激激素细胞腺瘤：少见。可因腺瘤分泌亢进致甲状腺机能亢进，也可能因甲状腺机能低下的负反馈作用使垂体呈局灶性增生。

2、内分泌功能不活跃的肿瘤：

（1）早期因肿瘤小而无症状，肿瘤长大后可压迫垂体致功能低下而出现临床症状。

（2）肿瘤继续增长可压迫周围组织而出现临床症状：

①肿瘤向四周可侵及海绵窦引起动眼、外展神经麻痹；

②向后上可侵及第三脑室致颅内压增高及下丘脑损伤（出现尿崩、肥胖、嗜睡、体温调节障碍）；

③向上发展还可压迫视交叉致视野缺损，严重者可致双颞侧偏盲，压迫视神经可致视力减退；

④向颞、额叶侵犯时可致精神症状、幻嗅及癫痫。

3、垂体卒中：偶然因垂体腺瘤内出血而致，因蝶鞍部急剧增大，病人可出现剧烈偏头痛、视力丧失、体温升高、意识消失，严重者可危及生命。治疗则需采用皮质激素及外科手术治疗。

三、麻醉处理

（一）手术目的、术前准备

1、手术目的：改善内分泌功能及解除压迫症状。

2、垂体腺瘤患者多伴有不同程度的内分泌功能低下，术前应予补充治疗。对伴有甲状腺机能低下者，术前应给予甲状腺素治疗。肾上腺皮质功能不全者应行皮质激素替代治疗。伴有糖尿病及酮血症者应行胰岛素治疗纠正病情。

3、手术采用沿发际冠状切口时，开颅后易发生额窦开放，术中血液可经额窦流入咽喉部，拔除气管导管前应充分吸引。

（二）手术操作对机体的影响

1、术中牵拉鞍隔时病人可出现低血压、心动过缓，静注阿托品0.25-0.3mg可缓妥。

2、手术操作影响垂体后叶时可出现“尿崩”，可发生在术中或术后12小时左右，故应监测尿量。

3、手术涉及下丘脑时可出现呼吸暂停、循环紊乱及体温升高。

（三）麻醉处理

1、手术宜采用全身麻醉，伴有内分泌功能低下者对麻醉药物的耐受性差、代谢慢，故应减量。

2、术中彩机械呼吸者术毕应尽快恢复自主呼吸。对自主呼吸迟迟不恢复者应考虑为手术操作对下丘脑的影响。

3、术中应监测心电图、血压、呼吸、体温、尿量及血气。对于出现尿崩者应注意体液的平衡。

4、肢端肥大病人的麻醉：

（1）麻醉诱导：

①可因颜面及喉头的改变而致气管内插管困难。

②有条件者术前应行颈部x线片检查，了解喉部有无钙化，声门有无狭窄。

③部分病人虽然会厌大、喉粘膜肥厚，但声门大显露并不困难。

④部分病人表现为舌头大、会厌小，喉头既固定其入口又小，喉镜显露及气管内插管均困难，宜于清醒下气管内插管或采用光导纤维喉镜。

⑤如病人舌及会厌大则需准备大型喉镜，有时需要两个大喉镜片同时放入才能显露声门完成气管内插管。

（2）生长激素可促进肝脏输出葡萄糖，抑制周围组织利用糖，故肢端肥大症患者可伴有糖尿病及酮血症，术前应给予纠正。

（3）肿瘤局部压迫可使acth、lh、fsh、tsh分泌下降，病人常伴有甲状腺机能低下及肾上腺皮质功能低下。

（4）为避免肾上腺皮质功能低下，术前三天应补充地塞米松5mg，一日2次（或一日3次），术中地塞米松5mg或氢化可的松100mg。

（5）术中或术后可出现“尿崩”，对于术中尿量突然增加者应密切监测尿量、hct、电解质并及时补充丢失的体液及电解质。必要时可给予adh。

（6）伴有颅内压增高者的麻醉处理与颅内其它疾病者相似。