糖尿病病人手术的麻醉

糖尿病病人手术的麻醉

一、糖尿病对全身的影响

糖尿病是一全身性疾病，可引起全身性组织及器官的病变，尤以全身微血管的病变最为突出。其严重程度与病史的长短及血糖升高程度有关。

1、微血管病变：最为常见。表现为视网膜小血管增殖致视网膜出血，视力减退；肾小球毛细血管损伤致肾功能衰竭；心脏微血管病变可致心肌病及心肌梗塞；脑微血管病变可致脑卒中，发生率约为非糖尿病者的二倍。

2、自主神经系统病变：当病变累及自主神经系统时，患者于静息状态下即有心动过速；在麻醉下对低血容量的代偿能力异常差，极易发生体位性低血压甚至心跳骤停。

3、周围神经病变可致肢体感觉麻木。

二、糖尿病的分型

（一）胰岛素依赖型

1、胰腺的β细胞受损，致血内胰岛素的水平降低，而α细胞分泌的胰高血糖素（glucagon）又相应增加致肝脏内葡萄糖的分解增加，所以血糖升高较剧。

2、需额外补充胰岛素。

3、多发生在青少年。

4、易发生酮症酸中毒及合并全身性改变。

（二）非胰岛素依赖型

1、体内胰岛素正常或相对较低，也可能机体对胰岛素的利用有抵抗。

2、不需要额外补充胰岛素，口服降糖药或饮食控制即可奏效。

3、多发生在中年肥胖者。

三、糖尿病的病理生理

（一）胰岛素

1、β细胞分泌的胰岛素约40-50u/d，并在肝脏进行代谢及排出。故肝肾功能不良者应用外源性胰岛素治疗时易发生低血糖。

2、除脑和肝脏外，葡萄糖需在胰岛素的作用下方可进入细胞内。

3、当手术及应激瓜时，儿茶酚胺及皮质醇增加，血内的葡萄糖含量亦增加，故存在相对的胰岛素分泌不足。

4、创伤及感染时，胰岛素依赖型病人的处理较困难，容易发生酮症酸中毒。

（二）低血糖症

1、当血糖低于2.8mmol/100ml(50mg/100ml)时，可引起意识丧失及脑功能的不可逆性损害。

2、低血糖时可引起低血压、脉压窄、出汗；也可刺激儿荷酚胺的释放增加而呈现高血压、心动过速等症状，而在麻醉状态下常被误认为“浅麻醉”以致贻误诊治，故对糖尿病病人手术期间及术后出现的难以解释的低血压或清醒延迟者，应考虑发生低血糖的可能。

3、糖尿病患者在术中需使用β阻断剂时应慎用，因其可削弱肾上腺能的瓜。

4、术前口服降糖药者术中易出现低血糖，因其代谢慢，作用时间可长达24-36小时。

（三）高糖高渗非酮症昏迷

1、主要发生在非胰岛素依赖型病人。此时血浆胰岛素水平虽可足以防止酮体的生成，但却不能预防高血糖的产生；虽可预防脂肪酸代谢为乙酰乙酸及β羟丁酸，但却不能防止高血糖所致的高渗性利尿，所以病人有明显的脱水。

2、血糖常大于33mmol/100ml(600mg/100ml)，而血浆渗透压则高于300mmol/l。

3、血管内容量丢失可致低血压、血液浓缩、bun升高。

4、病人可昏迷、烦躁不安。

5、治疗：

（1）补充0.45%-0.9%nacl及小剂量胰岛素（10u/h）,使血糖缓慢降低达16.5mmol/100ml(300mg/100ml)。

（2）补充k^＋ （渗透性利尿丢失k^＋ ）。

（四）糖尿病酮症酸中毒

1、主要发生在胰岛素依赖型病人。当内源性或外源性胰岛素不足时，脂肪分解代谢增加，即游离脂肪酸在肝脏内代谢为酮体。

2、诊断：

（1）病人有恶心、呕吐等胃肠道症状及呼吸增快、呼气中有苹果味、精神萎靡，严重者可昏迷。

（2）血糖中等度升高17-27mmol/100ml(300-500mg/100ml)；尿酮体阳性。

（3）动脉血气分析呈代谢性酸中毒，如计算阴离子间隙则往往升高且大于12（阴离子间隙＝[na ]-[hco3^- ]-[cl^- ]）。

（4）因血糖高而呈渗透性利尿，血管内容量减少，身体内k^＋ 自细胞内转移至细胞外，故血在早期可正常或升高。

3、治疗：

（1）补液：第一小时应当补0.9%nacl1000-2000ml,输液可促进酮体由肾脏排出。

（2）持续静滴小剂量胰岛素。

（3）当ph＜7.2时，可应用nahco₃ 纠正代谢性酸中毒。

（4）随着代谢性酸中毒的纠正，钾将重新进入细胞内，故血钾可降低。一旦出现应当及时纠正。

四、麻醉前准备

（一）病情判断

1、根据病史判断糖尿病的类型。

2、了解病程的长短，血糖最高水平，现在控制血糖的方法（饮食、口服降糖药、胰岛素）及所用药物剂量。

3、判断有无糖尿病的并发症及地全身脏器的影响。

（二）术前准备

1、手术前血糖控制标准：

（1）无酮血症，尿酮体阴性。

（2）空腹血糖应维持在6-7mmol/100ml，或不高于8.3mmol/100ml。

（3）尿糖（ ）或( )

2、对伴有其它器官功能损害者，应了解心、肾功能状态，检查ecg、bun，必要时应检查肌酐清除率及心脏运动负荷试验。

3、对已有外周神经病变者，应了解感觉神经麻木的程度和范围，以及运动神经障碍的程度。

4、对疑有自主神经病变者，早期可侵犯迷走神经，晚期则影响交感神经或两者均受侵，病人在静息状态下即有心动过速表现，应进一步检查：

（1）迷走神经功能是否受累：可行valsalva's试验。监测ecg观察病人在深吸气后，掩鼻闭口用力呼气15秒时，r-r的最小间期与其后自然呼吸10秒时最大的r-r间期的比值。大于1.21为正常值，小于1.0为阳性，说明迷走神经功能受损。

（2）交感神经功能是否受累：让病人从平卧位迅速起立，观察血压变化，如收缩压下降大于4kpa(30mmhg），舒张压下降大于2.6kpa(20mmhg）即为阳性。

（三）术前及术中胰岛素的应用

1、非胰岛素依赖型病人：

①术前采用饮食控制者，宜让病人随意进食，以增加肝糖原的贮备；必要时以胰岛素控制血糖在6-7mmol/100ml。

（2）术前口服降糖药者，最好于术前2-3天改为以胰岛素控制血糖。

（3）术前血糖低于8.3mmol/100ml者，术日晨可空腹且不给予胰岛素；手术在4小时以内者，术中可仅输生理盐水，不补糖也不必使用胰岛素。

（4）对妇女、儿童及手术时间长者，术中可补充葡萄糖0.2mg/kg.h，并按1：4（每4克糖补充1单位胰岛素）给予胰岛素。

2、胰岛素依赖型病人：

（1）行小手术者，可参照非胰岛素依赖型病人，即术前、术中不给糖，也不给胰岛素。

（2）行大手术者，术日晨应查空腹血糖。如血糖低于6mmol/100ml，可输入5%葡萄糖液500ml加2.5单位胰岛素（1:10）；如空腹血糖高于10mmol/100ml者，按1：4补充葡萄糖和胰岛素；如空腹血糖超过14mmol/100ml者，则按1：3补充葡萄糖与胰岛素。术中可根据尿糖监测结果，调节葡萄糖与胰岛素比例，必要时每1-2小时测定血糖一次，以策安全。

（3）急诊伴酮症酸中毒者，应衡量手术的紧迫性与酮症酸中毒的严重性。如果病情允许，应以5-7u/h的速度静滴胰岛素，总需要量一般为1-2u/kg，约在8-12小时血内酮体即可消除。酸中毒纠正后一般即可考虑手术。如外科病情不允许，则应根据血糖、血清na 、k 、血液ph、hco₃ ^- 及尿糖、尿酮体的测定结果，在手术过程中补充胰岛素、输液并纠正酸中毒。手术期间应监测血糖、血气、尿糖及尿酮体，以指导治疗。

五、麻醉处理

1、阻滞麻醉对机体的应激反应影响较小，故属最佳。但应根据手术部位及病情而定。对于有周围神经病变者，选用阻滞麻醉前应仔细了解病变部位及程度，术中的体位应妥善安置与保护。

2、选用全身麻醉时，宜采用快速诱导气管内插管，尤其对于已呈现胃肠道麻痹症状者，以防止反流与误吸的发生，硫喷妥钠、异丙酚并无增高血糖的作用，可以选用；氯胺酮可增加肝糖原分解为葡萄糖，故不宜使用；安氟醚、异氟醚在吸入浓度为1%时，对血糖并无明显影响，可以选用。

3、疼痛、缺氧、co2蓄积等可通过兴奋垂体－肾上腺系统而使血糖升高，应予以避免。

4、术中应监测血糖、尿糖、血气，对重症糖尿病者应监测cvp和尿量，以利于血容量的判断。

5、重度或病程长久的糖尿病可致心、肾、脑等重要脏器功能的损害，给麻醉处理带来一定困难，因此术中必须对这些脏器的功能进行监测。