小儿急性上呼吸道感染知识

Ø 病因病理

 

 

 

 

急性上呼吸道感染（ acute upper res piratory infections ）是小儿最常见的疾病，主要侵犯鼻、鼻咽和咽部，因此常用“急性鼻咽炎”（感冒）、“急性咽炎”“急性扁桃体炎”等诊断名词，也可统称为上呼吸道感染，简称“上感”。鼻咽感染常可出现并发症，涉及邻近器官如喉、气管、肺、口腔、鼻窦、中耳、眼以及颈淋巴结等。有时鼻咽部原发病的症状已好转或消失，而其并发症可迁延或加重，故必须对上呼吸道感染及其并发症的临床特点作全面的观察和分析，以便早期诊断，早期治疗，提高疗效，切不可认为是日常小病而轻率对待。

 

 

 

 

Ø 临床表现

 

 

 

 

Ø 病原学

 

 

 

 

病原体 以病毒为主，可占源发上呼吸道感染的 90% 以上。细胞较少见。又病毒感染后，上呼吸道粘膜推动抵抗力，细菌可乘虚而入，并发化脓性感染。

 

 

 

 

1. 常见病毒：自组织培养法问世以来，对病毒了解渐多，简述如下：

 

 

 

 

(1) 鼻病毒（ rhino virus ）：包括 100 多种不同血清型，可致上感、支气管炎及中耳炎。冠状病毒（ Coronavirus ）也是上感的常见病原，但分离需用特殊方法。

 

 

 

 

(2) 柯萨基（ Coxsackie ）及埃可（ ECHO ）病毒：此类病毒均甚微小，属于微小病毒（ Picornavirus ）均可引起呼吸道症状。

 

 

 

 

(3) 流感病毒（ influenza virus ）：分甲、乙、丙三种血清型。甲型可因其抗原结构发生较剧烈的变异而导致大流行，估计每隔 10 ～ 15 年一次。乙型流行规模较小且局限。丙型一般只造成散发流行，病情也较轻。以上三型小儿呼吸道疾病中，主要引起上感，也可引起喉、气管、支气管炎、毛细支气管炎和肺炎。

 

 

 

 

(4) 副流感病毒（ parainfluenza virus ）：分 1 、 2 、 3 、 4 四种血清型。Ⅰ型又称“红细胞吸附病毒 2 型”（ HA2 ）， 2 型称“哮吼类病毒”Ⅰ型（ HA1 ），往往引起细支气管炎和肺炎，也常出现哮吼。 4 型又称 M-25 ，似较少见，可在儿童及成人中发生上呼吸道感染。

 

 

 

 

(5) 呼吸道全胞病毒（ respiratory syncytial virus ）：仅有一型，对婴幼儿呼吸道有很强的致病力，可引起小流行。 1 岁以内婴儿约 75% 左右可发生毛细支气管炎， 30% 左右可致喉、气管、支气管炎及肺炎等。 2 岁以后上述疾病渐少， 5 岁以后下呼吸道感染明显减少，仅表现为轻型上感。

 

 

 

 

以上所述后三类病毒均属于粘液病毒。在上呼吸疲乏感染中以副流感病毒、呼吸道合胞病毒及冠状病毒较为常见。

 

 

 

 

(6) 腺病毒（ adenovirus ）：有 30 余种不同血清型，可致轻重不策的上呼吸道感染，如鼻咽炎、咽炎、咽结膜炎滤泡性结膜炎，也可引起肺炎的流行。 3 、 7 型腺病毒可持续存在于上呼吸道腺体中，且可引起致死性肺炎。第 8 型腺病毒易在学龄儿童中引起流行性角膜结膜炎。第 3 、 7 、 11 型可致咽、结膜炎， 1979 ～ 1983 年夏季曾由于游泳，在北京引起 3 、 7 型腺病毒咽、结膜热流行。

 

 

 

 

(7) 肺炎支原体（ mycophlasma pneumoniae ）：又名肺炎原浆菌或胸膜肺炎样微生物（简称 PPLO ），不但引起肺炎，也可引起上呼吸道感染，肺炎多见于 5 ～ 14 岁小儿。

 

 

 

 

2. 常见细菌：仅为的性上呼吸道感染的 10% 左右。侵入上呼吸道的继发性细菌感染大多属于β溶血性链球菌 A 组，肺炎球菌、嗜血流感杆菌及葡萄球菌，其中链球菌往往引起原发性咽炎。近年国外文献提到卡他布兰汉氏菌（ Branhamelis catarrhails ）原名卡他奈瑟氏球菌，是鼻咽部常住菌菌群之一，有时在呼吸道可发展为致病菌感染，且有增多趋势，但次于肺炎球菌和流感杆菌感染。

 

 

 

 

Ø 病因学

 

 

 

 

包括两部分：

 

 

 

 

1. 病原体（在病原学中已述）

 

 

 

 

2. 诱发因素 营养不良和缺乏锻炼，以及有过敏体质的小儿，因身体防御能力降低，容易发生上呼吸道感染，特别在消化不良、佝偻病等，以及有原发性免疫缺陷病或后天获得性免疫功能低下的患儿，并发这类感染时，往往出现严重症状，在气候改变较多的冬春季节，更易造成流行。必须着重指出，上呼吸道感染的发生和发展，不但取决于侵入的病原体种类、毒性及数量，且与宿主防御能力及环境因素有密切关系。如居住拥挤、大气污染、被动吸烟，间接吸入烟雾，均可降低呼吸道局部防御能力，促使病原体生长繁殖。故加强锻炼，改善营养状况与环境卫生等对预防上感甚为生要。

 

 

 

 

Ø 病理改变

 

 

 

 

早期仅有呼吸道粘膜下层水肿，主要是血管扩张和单核细胞浸润，以后转成中性粒细胞浸润。上皮细胞受损后剥脱，到痊愈时重新增生。

 

 

 

 

Ø 诊断鉴别

 

 

 

 

轻重程度可相差很大，一般年长儿较轻，婴幼儿时期则重症较多。

 

 

 

 

1. 潜伏期 大多为 2 ～ 3 日或稍久。

 

 

 

 

2. 轻症 只有鼻部症状，如流清鼻涕、鼻塞、喷嚏等，也可用流泪、微咳或咽部不适，可在 3 ～ 4 天内自然痊愈。如感染，涉及鼻咽及咽部，常有发热、咽痛，扁桃体炎及咽后壁淋巴组织充血和增生，有时淋巴结可稍肿大。发热可持续 2 ～ 3 日至 1 周左右。在婴幼儿容易引起呕吐及腹泻。

 

 

 

 

3. 重症 体温可达 39 ～ 40 ℃ 或理高，伴有冷感，头痛、全身无力、食欲锐减、睡眠不安等，不久即可因部微红，发生疱疹和溃疡，称泡疹性咽炎。有时红肿明显，波及扁桃体，出现滤泡性脓性渗出物，咽痛和全身症状均加征，鼻咽分泌物从稀薄变成粘稠。颌下淋巴结显著肿大，压痛也明显。如炎症波及鼻窦、中耳或气管，则发生其它症状，全身症状也较严重。较严重症状中，要注意高热惊厥和急性腹痛，并与其它疾病作鉴别诊断。急性上呼吸道感染所致的高热惊厥大多见于婴幼儿，起病后 1 ～ 2 日连续几次。急性腹痛有时很剧烈，多在脐部周围，无压痛，往往早期出现，大多为暂时性的，可能与肠蠕动亢进有关；但也可持续存在，有时与阑尾炎的症状相仿，多因并发急性肠系膜淋巴结炎所致。

 

 

 

 

4. 急性扁桃体炎 是急性咽炎的一部分，其病程及并发症与急性咽炎不全相同，因此可以单独作为一个病，也可并入咽炎。由病毒所致者，有时在扁桃体表面可见白色斑点状渗出物，同时软腭及咽后壁可见小溃疡，双侧颊粘膜充血伴散在出血点，但粘膜表现光滑，可与麻疹鉴别。由链球菌引起者，一般多在 2 岁以上小儿，发病时全身症状较多，可有高热、冷感、呕吐、头痛、腹痛等，以后咽痛或轻或重，吞咽困难，扁桃体大多呈弥漫性红肿、或同时显示滤泡性脓性渗出物，患者舌质红、或有苔厚。如不及时治疗，容易出现并发症，主要是鼻窦炎、中耳炎及淋巴结炎。

 

 

 

 

5. 血象 病毒感染一般白细胞偏低或在正常范围内，但在早期白细胞总数和中性粒细胞百分数可较高；细菌感染则白细胞总数大多增高，严重病例有时也可减低，但中粒细胞百分数仍增高。

 

 

 

 

6. 病程 较轻病例发热时间自 1 ～ 2 日至 5 ～ 6 日不等，但较重者高热可达 1 ～ 2 周，偶可长期低热，达数周，由于病灶未清除，须经较长时间才能痊愈。

 

 

 

 

Ø 治疗预防

 

 

 

 

Ø 诊断

 

 

 

 

应注意下列几方面：

 

 

 

 

1. 流行情况 了解当地疾病的流行情况对诊断和鉴别诊断均有帮助。患某种急性上呼吸道感染时，不但患者症状相似，其并发症也大致相同。有些常见的急性传染病，如幼儿急疹、麻疹、猩红热、流行性脑脊髓膜炎等，起病时症状与上呼吸道感染相似，故应注意当地流行情况，以便鉴别。

 

 

 

 

2. 体格检查 仔细做全身格检查，以排除其它疾病。观察全咽部，包括扁桃体、软腭及咽后壁，如扁桃体及咽部粘膜红肿较重，则细菌与病毒感染都有可能；当扁桃体上有脓性分泌物时，应考虑链球菌感染。如扁桃体上有较大的膜性渗出物或超出扁桃体范围，需认真排除白喉。一般以咽涂片检查细菌，必要时作培养。如急性咽炎的同时，还有出血性皮疹，则必须排除败血症及脑膜炎。

 

 

 

 

Ø 并发症

 

 

 

 

上呼吸道急性感染如不及时治疗，可引起很多并发症，特别在婴幼儿时期更为多见。并发症可分三大类：①感染自鼻、咽部蔓延至附近器官，较为常见者为急性眼结膜炎、鼻窦炎、口腔炎、喉炎、中耳为及颈淋巴结炎，其它如咽后壁脓肿、扁桃体周围脓肿、上颌骨骨髓炎、支气管炎及肺炎等亦不少见。②病原通过血循环播散至全身，细菌感染并发败血症时，可导致化脓性病灶，如皮下脓肿、脓胸、心包炎、腹膜炎、关节炎、骨髓炎、脑膜炎、脑脓肿以及泌尿道感染等。③由于感染有变态反应对机体的影响，可发生风湿热、肾炎、心肌炎、肝炎、紫癜、类风湿病及其他结缔组织性疾病等。

 

 

 

 

Ø 鉴别诊断

 

 

 

 

1. 与流感鉴别 流感有明显流行病史，多有全身症状如高热、四肢酸痛、头痛等，可有衰竭状态，一般鼻、咽症状如鼻分泌物多和咳嗽等，则较全身中毒症状为轻。

 

 

 

 

2. 与消化系统疾病鉴别 婴幼儿时期的上呼吸感染，往往有消化道症状，如呕吐、腹痛、腹泻等，可误诊为原发性胃肠病。

 

 

 

 

3. 与过敏性鼻炎鉴别 有些“感冒”患儿的全身症状不重，常打喷嚏、流清涕、鼻粘膜苍白水肿，则应考虑过敏性鼻炎，在鼻拭涂片检查时，如见嗜酸粒细胞增多，可助诊断。此病在学龄前及学龄儿童多见。

 

 

 

 

4. 从血象鉴别 发热较高。白细胞数较低时，应考虑常见的急性病毒性上呼吸道感染，并根据当地流行情况及患儿接触史，排除流感、麻疹、疟疾、伤寒、结核病等。白细胞持续性增高时，一般考虑细菌感染，但在病毒感染早期也可高达 15 × 109L 左右，但中性粒细胞则很少超过 75% 。白细胞特别高时，则须排除细菌性肺炎、传染性单核细胞增多症和百日咳等。急性咽炎伴有皮疹、全身淋巴结肿及肝脾肿大者，应检查异常淋巴细胞除外传染性单核细胞增多症。