绝育术与绝育术后复通术

女性输卵管绝育术是一种永久性停止生育的方法。为满足需要，除保证达到绝育外，亦要保证需要时可以复通，再次生育。绝育方法有多种多样，经多年经验的积累，以小切口腹式输卵管绝育术操作简便、安全，非常适合已有足够子女的夫妇选用。在国内已广泛使用。

（一）适应证
1. 自愿要求绝育手术的已婚夫妇，且无禁忌者。
2. 因某些疾病不宜妊娠，如心脏病、心功能不全、慢性肝肾病患者伴功能不全者
3. 患有某些遗传病，不宜生育，自愿要求绝育者
（二）禁忌证
1． 各种传染病的急性阶段
2． 全身情况不能胜任手术者
3． 腹部皮肤有感染灶者
4． 急慢性盆腔炎
5． 24小时内2次体温超过37.5℃以上者，暂缓手术
6． 严重神经官能症
（三）麻醉
可选用局麻加基础麻醉，哌替啶50mg，异丙嗪25mg，静脉或肌肉注射。连续硬膜外麻醉，多用于腹壁较厚，或既往有下腹部手术史，以利延长手术切口与肌肉松弛良好，便于必要时探查。一般少用全身麻醉。
（四）手术时机
1． 非孕期：①选择月经前半期为宜，以月经干净后3～7天较为合适，可排除术前受孕或异位妊娠的可能。②哺乳期亦需除外妊娠
2． 人流术后和取环术后立即或在72小时内行结扎术。
3． 产褥期，以分娩后休息24小时左右为宜。
（五）手术步骤
1．排空膀胱，取平卧位，按常规消毒腹部皮肤，铺巾，切口于耻骨联合上3～4cm，腹中线为中心，行横切口或左纵切口1.5～2 cm左右，切开皮肤、皮下脂肪。
切开筋膜：用弯钩暴露腹直肌前鞘，切开前鞘，组织钳提起切缘，用剪刀向上下延长切口约3～4 cm。钝性分离腹直肌，血管钳提起腹膜，切开腹膜约3 cm，将腹膜边缘提起，固定。
2．提取输卵管：
（1） 术者左手以食指进入腹腔，触摸子宫体，滑向右侧角，到达卵巢或输卵管后，右手持卵圆钳将卵管夹住，轻轻提出切口处。
（2） 小直拉钩伸入切口，右食指沿着拉钩进入腹腔，触到宫体，滑向输卵管后，把它移入拉钩与手指之间，然后轻轻提起。
（3） 指扳法：手指伸入腹腔，拨开覆盖在子宫上的大网膜及肠管，然后将食指沿宫底滑至输卵管峡部后方，另一手握指扳沿伸入腹腔的食指掌面滑入腹腔，到达输卵管前方，将输卵管夹持在指扳与食指间，然后向上提取，到达腹壁切口处，有助手用无齿镊或鼠齿镊夹住输卵管。
3．辨认输卵管
（1） 提起输卵管后，用无齿镊和卵圆钳交替夹取输卵管直到暴露伞端，证实为输卵管无误。
（2） 结扎输卵管：有以下方法，其中以抽心包埋法效果好，发生瘘的机会少。
① 压挫切断法：在输卵管内、中、1/3处无血管或少血管系膜提起输卵管，折成两股，距输卵管折叠顶端1.5～2cm用直血管钳压挫一痕迹，用7号丝线缝针自该处刺透系膜，先结扎近端，然后在远端打结，并在线结上约1cm处剪断输卵管，两断端用活力碘消毒后分别用4号丝线结扎，同样处理对侧输卵管。丝线扎，易成瘘而失败。
② 压挫法：方法同上，只是不剪断输卵管。
③ 抽心包埋法：提出输卵管后在峡部提起，选择无血管区，间距约2cm长，固定拉直输卵管，在输卵管游离浆膜下注水，使浆膜膨胀。用小刀切开膨胀浆膜1.5cm，用纹式弯钳轻轻分离及游离出该段输卵管，两端钳夹，剪去两钳之间的一段输卵管，长约1 cm，用4号丝线结扎近端，并将断头包埋于浆膜内，并用1号丝线连续缝合浆膜层，结扎远端输卵管并把断头留在浆膜外。同法处理对侧输卵管。此法造成瘘机会少，效果好。
4．并发证
（1） 感染：切口或盆腔感染，可因原有慢性输卵管炎或盆腔炎复发，术前不易发现或术时未严格遵守无菌操作常规。
（2） 脏器损伤：常见有膀胱与肠道损伤。多因未严格遵守手术操作规程，操作粗暴或技术不够熟练所造成。
（3） 出血与血肿：常发生在腹壁或输卵管系膜内。主要是未严格注意切断的小血管止血或结扎线松弛，或输卵管断端结扎线滑脱后造成。
（六）术中术后注意事项
1． 误扎其他组织或漏扎时注意事项
（1） 提取输卵管后要追踪至其伞端，如伞端粘连时，应仔细分辨其解剖结构，以免误将园韧带或输卵管系膜血管结扎，或盲目追求速度而漏扎。
（2） 结扎输卵管时，既要避免结扎线或银夹过松而未阻断；又要防止结扎线和银夹过紧而造成输卵管切割伤，导致形成瘘而再通。
2． 出血
（1） 腹壁切口：由于切口小，术野暴露不够，应注意结扎止血，防止血肿形成。
（2） 输卵管系膜出血：提取输卵管时动作要轻柔，避免使用暴力牵拉。一旦发生撕裂出血应立即扩大切口，直视下缝扎止血，必要时切除输卵管防止遗留血肿。
（3） 产后组织较脆，加之血管充血，易于损伤血管，损伤后要注意充分止血。

腹腔镜输卵管绝育术是指在腹腔镜直视和引导下，采用热效应或机械手段阻断输卵管，从而达到绝育的目的。腹腔镜输卵管绝育术始于1937年，直止1970年才广泛应用于临床。我国于70年代末开始临床应用。
（一）适应症
同上，且无腹腔镜禁忌者。
（二）禁忌证
1．绝对禁忌证
（1） 多次腹部手术或腹腔广泛粘连。
（2） 急性盆腔炎或全腹膜炎。
（3） 过度肠涨气、肠梗阻。
（4） 腹壁疝、膈疝、食道裂孔疝、脐疝、腹股沟疝等各部位疝气病史。
（5） 有血液病或出血倾向者。
（6） 严重神经宫能症或癔症。
（7） 严重心血管疾患，肺功能差者（当腹腔内充气后有发生呼吸困难，甚至心跳停止的危险），过度肥胖。
2．相对禁忌证
（1） 过去有手术史，尤以腹部手术史，如阑尾切除术，剖腹探查术，剖宫产手术，卵巢囊肿切除术及胆囊切除术等。若手术顺利，术后无切口感染，估计无严重腹腔粘连，则经腹腔镜绝育一般很少遇到困难。
（2） 局限性腹膜炎患者
（三）手术时间
一般为月经干净3～7天，取环后及早孕人工流产后较合适。产褥期、中期妊娠引产后或妊娠超过3个月以上的人工流产后，因宫体较大，输卵管充血、水肿，不宜立即行腹腔镜绝育术，等待妊娠组织反应消失后手术。
（四）术前准备
1． 一般准备：同腹腔镜常规。
2． 器械准备和消毒：除一般共同的腹腔镜器械外，套扎法需准备双环套扎器一把，Falope硅橡胶环2只，扩张器1只，穿插套管针（Trocar）为12mm直径。钳夹法器械将双环套扎器改为上夹器弹簧夹，并将12mm直径的穿插器及套管改为10mm直径的穿插器及套管。双极电凝法特殊器械为双极电凝器一把。
3． 麻醉可选用全麻或局麻：因绝育时间短，可选用局麻；若时间较长，选用全麻。
（五）手术步骤
进腹腔的操作同一般腹腔镜手术，以下介绍不同绝育方法的手术步骤。
1．电凝绝育术
在输卵管峡部用电凝，阻塞卵管而绝育。
电凝绝育术有单极电凝，此法不安全，早已停用。双极电凝易发生卵管重新贯通，失败率高，亦已放弃使用。
2．套环绝育术
用特制硅橡胶环，内含5%硫酸钡（可在X光下显形），环内径为1mm，外径为3.5mm，厚2.2mm，可扩张至6mm。需用特制的双圆筒套环器放置，其外筒短于内筒5mm，外筒可推至与内筒齐平，筒内装有输卵管钩。钩在操纵下可伸出或缩进筒内。把特制的塑料圆锥形扩张器的尖端套上硅胶环，其底部套进装环器的内筒，然后把硅胶环逐步压向圆锥底部，使其套于套环器的内筒上。选宫角外3cm的卵管峡部进行套扎。将输卵管钩推出达峡部，将输卵管稍提起形成输卵管襻，然后回缩输卵管钩将硅胶环束于其上。如靠近宫角，可能因牵拉过紧而使输卵管撕裂；如靠近壶腹部套扎，可能由于卵管过粗而不易缩进筒内而致套扎失败，失败率为0.33％。

　 3．输卵管夹绝育术
用特殊放置器将输卵管夹通过腹腔镜置于输卵管上，常用的夹为绞链状的Hulka夹，另外还有Filshie夹等。利用放置器把弹簧夹钳夹于输卵管峡部，推上弹簧锁住夹子，不易滑脱，然后松开放置器，即将夹子留于输卵管上。放置器仍以闭合方式取出。此法的主要问题是置夹时应将输卵管全部夹住，若只夹住部分输卵管，易造成失败，失败率为2.7%～5.5%，而且夹子对局部异物反应也很明显。
（六）术中术后注意事项
1． 术中要辨别输卵管组织，防止误扎输卵管系膜、圆韧带或卵巢韧带，造成绝育失败。
2． 套环时要选择好输卵管的部位，牵引输卵管动作要缓慢，防止输卵管系膜撕裂出血，或输卵管断裂。
3． 放置Hulka夹时，必须夹住输卵管峡部，此处周径小，不易失败。要避免夹在壶腹部，因该处输卵管宽大，可能超过夹子的长度，致使管腔闭合不全而造成失败。
4． 术后注意事项与一般腹腔镜手术相同。
（七）绝育效果及评价
腹腔镜绝育也是一种安全、有效、简便的绝育方法。具有切口小、麻醉简易、手术迅速、组织创伤小、术后恢复快、住院天数少、无须拆线、并发症少、利于输卵管再造术等优点。但它需要经过一定培训及有专门仪器设备，否则，可能造成手术意外。
并发症主要取决于手术者的经验和技术。一般讲技术不当则宫内孕机会多，方法不当则易发生异位妊娠。腹腔镜绝育术时，视野观察清楚，并能同时观察与检查盆腔或腹腔。但器械设备昂贵，目前国内尚未普及。此外，操作技术要求高，还存在一定严重并发症。

一些妇女由于子女夭折、家庭离异等种种原因，绝育术后要求恢复生育因而需要复通，以满足这些妇女和其家庭的要求。国内于80年代初开始将显微外科技术应用于女性绝育术后的复通术。绝育术后妇女绝大部分输卵管正常，因此，进行复通术后成功率高，怀孕率亦高，较之医学辅助生育技术成功率高，方法较简便，其他的手术复杂且输卵管成功率低，大部分已很少进行，均以医学辅助技术替代。
一、筛选对象的标准
1． 不同方法绝育术后因种种原因希望继续生育者。
2． 育龄妇女，最好在40岁以下。
3． 月经规律，卵巢功能正常。
4． 身体健康，无严重的心、肝、肾或高血压等不宜妊娠的疾病。
二、排除标准不适宜手术者
1． 双卵管已全部切除。
2． 卵巢功能早衰或其他原因无排卵者，复通后不能或不适于生育者。
三、器械设备
（一） 放大设备
放大3～5倍，或放大6～30倍的双人双目显微镜。
（二）显微外科手术器械
显微外科手术用的无扣剪刀和持针器，微型尖头平镊，直型和弯型纤细血管钳，7或8个“0”的无损伤缝合线，眼科小剪刀。
（三）其他设备
1～1.2 mm直径的塑料导管，硬膜外麻醉用的导管或2mm直径的硅胶管，作为术中应用的支架。
四、手术时期
月经干净后的3～5天为宜，此时盆腔不充血，可减少术中出血；输卵管的粘膜上皮较薄，分泌物不多，术后可以保持输卵管的通畅；亦有利于术后早期通液。
五、术前准备
（一）仔细询问病史
着重月经史、生育史、绝育时间、绝育方法和术后有无并发症。了解有无结核性腹膜炎或其他系统疾病。
（二）男性生殖功能检查
男方必须行生殖器官与精液的常规检查。
（三）输卵管阻塞部位的确定
国外于复通术前常规行腹腔镜检查，以了解阻塞部位、输卵管残留长度、盆腔内有无广泛炎性粘连或子宫内膜异位灶，排除手术禁忌症。
国内学者认为：腹腔镜检查，输卵管碘油造影。这两种方法都需经腹与宫腔操作，有潜伏上行感染的可能，故不主张作为常规检查，而输卵管阻塞部位的确定多在复通术中进行判断。
六、麻醉
通常采用连续硬膜外麻醉，必要时选用全身麻醉。
七、手术方式和操作步骤
（一）输卵管吻合术：适用于输卵管结扎时组织破坏极少，输卵管夹、套环、电凝等绝育术后再通。
1． 切口选择：下腹正中纵切口以6～8 cm为宜或横切口切开腹壁，探查腹腔，了解有无粘连和异常。将子宫和附件托出腹腔，子宫直肠窝以纱垫填塞；也可将单侧输卵管取出，以组织钳固定近远两端。
2． 端端吻合：了解结扎部位和结扎方式，周围瘢痕形成情况及有无粘连。系膜下注入生理盐水，使浆膜层与输卵管分离。于卵管背侧平行切开系膜，切除瘢痕组织。游离近远两侧输卵管的盲端约0.3～0.5cm，切开近端的盲端，根据近端管腔的大小切开远端的盲端，插入支架，由支架末端注入少许生理盐水，以了解近端的输卵管及间质部是否通畅。如需保留支架，以4个“0”肠线或无损伤线将支架固定于伞端浆膜处。将卵管的两断端对齐，以7或8个“0”的无损伤线于6点和12点处各缝合一针，作为标记，以免错位。缝线贯穿肌层和粘膜层，依次将管壁缝合，缝合的针距以放大镜下2～3 cm为宜。缝合完毕，由支架的远端注入混有抗菌素和地塞米松的生理盐水，以了解吻合是否完整，并冲洗管腔内的异物和凝血块，预防管腔粘连。以无损伤缝合线缝合浆膜层，缝合时注意输卵管不要扭曲成角或血运受阻；缝合时线结均打至管腔外；如浆膜层缺损较多，可取一片腹膜覆盖之。保留支架时则由腹壁引出固定。
壶腹部-峡部吻合，两断端管腔相差较大时，可采取以下方法校正：
（1） 峡部针距缩小，壶腹部针距放大。
（2） 峡部斜切或上方再横切一小口使创面扩大，以便于与壶腹部吻合。
（3） 将壶腹部背侧间断缝合1～3针，封闭部分管腔后再与峡部吻合。
（4） 行套袖式吻合，将壶腹部套于峡部表面。但临床上较少采用。
（5） 壶腹部盲端开口与峡部管腔近似漏斗行吻合。
（二）输卵管造口术
输卵管伞端切除绝育术后，输卵管壶腹部末端闭锁，可行输卵管造口术。
切口选择与吻合术相同，取出一侧输卵管，于膨大部分纵行切开，长约1.5～2cm，插入硬膜外导管，注入生理盐水，了解卵管是否通畅，将卵管切口处的粘膜全部外翻，形成同翻折的袖口，以7个“0”的无损伤线缝合翻出的粘膜以褥式间断缝合于相应的浆膜层。或将壶腹部的盲端切成4～6瓣的花瓣形，同样以7个“0”无损伤缝线将每瓣的尖端粘膜于相应的浆膜层褥式外翻缝合。使开口形成似输卵管伞，保留支架，以防止粘连支架由腹壁引出。
复孕术成功与否，与输卵管损伤程度有密切关系，Wilson指出，如果绝育损伤的部位在峡部，吻合后输卵管长度>5cm，至少有79％能获吻合成功。反之，如长度<5cm，则仅有30％希望。
除输卵管长度外，从部位来说，峡部-峡部吻合后，足月生产率最高达81％；子宫角-峡部吻合次之（67％）；伞切除术后最低（29％）。