精液与前列腺液检查

精液是男性生殖系统多个器官的混合分泌物，主要由精子(sperm)和精浆（seminal plasma）组成，精子约占5%，精浆约占95%。精浆中精囊腺分泌物占50%~65%，前列腺分泌物占30%~40%，睾丸，附睾和输精管的分泌物占3%~5%。
㈠适应症
1、男性不育症的诊断及其疗效观察。
2、男性生殖系统疾病，如睾丸、附睾、输精管的炎症、肿瘤等的辅助诊断。
3、输精管结扎（男性绝育）术后效果观察。
4、人工授精时优质精子的筛选。
㈡标本采集
用手淫法或其他方法将全部精液直接排于洁净、干燥的容器内并于2h内送检，天冷时应注意保温。不能装于乳胶或塑料制品的避孕套，因为其内部有滑石粉可影响精子活力。采集前必须禁欲。25岁以下禁欲3天，25~35岁禁欲5天，35~45岁禁欲7天（包括无遗精和手淫）。
㈢检测方法
1、一般性状检查
⑴精液总量：液化后用刻度吸管测量。
⑵气味、颜色及透明度：嗅味及肉眼观察颜色及透明度。
⑶液化时间：肉眼观察大致的粘稠度并从排精时开始计时精液液化时间。
⑷粘稠度：玻棒拉丝法或特制粘度计测量。
⑸pH值：精密pH试纸测定。
2、显微镜检查：
⑴精子活率测定：①直接观察法：在显微镜下直接观察精液中活动精子占总精子数的百分率，此法误差较大。②伊红染色法：精液用伊红染色后，死精子为红色，活精子不着色，用此计算活精子占总精子数的百分率，此法比镜下直接观察可靠。
⑵精子活力测定：指显微镜下精子的活动状态，根据世界卫生组织（WHO）推荐的方法，将精子活动力分为4级，a级：精子活动良好，呈快速、活泼的直线前向运动；b级：精子能活动，但方向不明确，呈快速或迟钝的直线或非直线前向运动；C级：精子活动不良，原地打转或旋转，前向运动能力差；d级：精子不活动。
⑶精子计数：①显微镜计数法：将液化后的精液适当稀释后滴入计数盘中，在显微镜下计数。②精子分析仪计数。
⑷精子形态检查：精液涂片经瑞一姬染色后，显微镜油镜下观察精子的形态。
⑸其他细胞：包括红细胞、白细胞，未成熟生殖细胞或肿瘤细胞等。可在精液直接涂片中用高倍镜观察红细胞或白细胞；未成熟生殖细胞或肿瘤细胞常需经瑞一姬染色后显微镜油镜下观察。
㈣参考范围：
1、精液一般性状：一次排精的精液总量为2~5ml，刚射出时有一股特殊腥味、呈灰白或乳白色，液化后的精液多呈半透明乳白色。精液排出体外后从胶冻状转变为流体的液化时间为10~30min。液化后的精液用玻棒可拉起2~3cm的粘液丝、pH值为7.2~7.8。
2、显微镜检查
⑴精 子活率：排精后1h内精子活率应占80％～90％以上，至少应＞60％。
⑵ 精子活动力：主要为a级活动的精子，占活 精 子的80％以上。
⑶精子计数：一次排精的精子总数为（4～6）×108，精子浓度为50～100×109／L。
⑷精子形态：油镜下观察精子形态，畸形精子＜10％～15％，凝集精子＜10％，未成熟精细胞＜1％。
⑸ 其它细胞：红细胞极少，白细胞 和上皮细胞一般＜5个／HPF。
㈤临床意义
1、精液的一般性状
⑴精液量：＜1ml和＞6ml可视为异常。精液量减少可影响受精，约占男性不育症的20%左右，见于前列腺炎、精囊炎、输精管阻塞、先天性精囊缺乏等。精液量减少，但不伴有精子数量减少，多为脑垂体或睾丸间质细胞病变，造成促性腺激素或雄激素减少所致。精液量增多，使精子密度减小而影响受精，占男性不育的比例较小（约5%左右），可见于垂体前叶促性腺激素分泌亢进。
⑵气味、颜色及透明度：刚排出的精液有类似石楠花的特殊腥味，缺乏此种气味常由于前列腺分泌功能受损所致。正常为灰白或乳白色，液化后为半透明乳白色稍有浑浊，久未射精时可呈淡黄色。鲜红或暗红色血性精液见于生殖系统炎症、结核和肿瘤等。黄色、棕色脓样见于精囊炎或前列腺炎。
⑶粘稠度和液化：正常人刚排出的精液有高度粘稠性、呈胶冻状，粘度减低见于精子严重减少或缺乏、先天性精囊液分泌障碍。精液置37℃、30分钟后由于纤溶酶的作用而液化。如>1h不液化或液化不完全可抑制精子活动力而影响生育。前列腺炎时常见不液化或液化时间延长。
⑷酸碱度：精液pH<7或>8均可影响精子的活动力。pH<7且精子减少，常见于输精管阻塞，先天性精囊腺缺陷或副睾病变。pH >8,常见于前列腺炎、精囊腺炎或副睾炎等。
2、精子
⑴精子活率：精子活率<60%是导致不育的重要因素，但也有资料表明只要精子活率>45%，精子有足够的活力仍可受孕。
⑵精子活力：50％以上精子以c级活动力为主,视为精子活力降低。精子活力减弱或死精子过多是导致不育的主要原因之一，见于精索静脉曲张与静脉回流不畅，睾丸组织缺氧等，生殖系统的感染及某些药物（如抗代谢药、抗疟疾药、雌激素等）可引起精子活力减低。
⑶精子数量：一次排精的精子总数少于1×10 8/L为精子减少。0 为无精症。先天性睾丸发育不全、腮腺炎合并睾丸炎、精索静脉曲张、某些药物、放射线照射以及铅中毒、生殖系统结核、淋病、可使精子数量明显减少。无精子症：见于输精管阻塞先天性输精管、精囊缺陷、睾丸生精能力下降等。老年人精子数减少。男性输精管结扎后，精液中应无精子。
⑷精子形态：正常精子分头，颈，尾三部分，长50~60μm，外形似蝌蚪。头部呈卵圆形，头长3~5m，中段（体部）7~8m，尾部伸长约45m。异常精子形态包括头部畸形（如巨头或圆头，小头，尖头，梨形头，无定形头和双头），体部畸形（如顶体异常，体部肿大，体部折裂，弯曲不完整）和尾部畸形（如卷曲，半截尾，双尾，破尾和缺尾）。精子的头、体、尾可出现多种形态异常，>20%为异常，>70%称畸形精子症。精子形态异常与生殖系统感染、外伤、化学药物、射线损伤、遗传因素等有关。精索静脉曲张患者常见畸形精子增多。睾丸曲细精管生精功能受到药物或其它因素影响或伤害时，精液中可出现较多病理性未成熟精细胞，包括精原细胞、精母细胞和发育不完全的精细胞，未成熟精细胞可>1％。精液中凝集精子增多提示生殖道感染或免疫功能异常。
3、其它细胞：当生殖系统发生炎症时，红细胞及白细胞增多，甚至可见成堆的脓细胞。生殖系统肿瘤时，可见到胞体较大的疑似肿瘤细胞，经巴氏染色可确认。
㈥评价与问题
因精子生成的数目变化范围较大，不能凭1次检查结果就做出判断。一般间隔1~2周进行复查，连续检查2~3次才能确定。

对男性不育的患者，若精液常规检查异常，可选择精子功能试验、精浆生化检查，免疫学检查和微生物检查等特殊检查，以进一步明确病因。
1、适应症：男性不育症、生殖器官感染性疾病。
2、标本采集：一般同精液常规检查。若进行微生物学检查，应用无菌、干燥的容器采集精液并及时送检。
3、检测方法
⑴精子功能试验
①体内穿透试验（In vivo Penetration test）：在接近排卵期性交后，于一定时间内检测宫颈内口活动精子的数量、活率及活动力。
②体外穿透试验（in vitro Penetration test）：用spermatic fluid与宫颈粘液在玻片上形成的界面，观察精子穿入宫颈粘液的能力。
③无透明带仓鼠卵—精子穿透试验（Zone-free-hamster egg sperm penetration test，ZFHESPT）：人精子与去透明带的仓鼠卵细胞一起孵育，获能的精子有穿透此种卵细胞的能力。
④精子尾部低渗膨胀试验：正常精子尾部在低渗溶液中会发生整体膨胀，当尾膜损伤或不完整时，精子尾部仅出现局部膨胀。
⑤精子泳动速度试验：在显微镜下测定精子在精液中运动的平均泳动速度。
⑵精浆的临床化学与免疫学检查
①酸性磷酸酶（acid phosphatase, ACP）：常用速率法测定。
②乳酸脱氢酶-X同功酶（LD-X）：同工酶电泳分析法。
③果糖测定：间苯二酚法。
④抗精子抗体（Antispermatozoon antibodies, AsAb）的检测：精子凝集或制动试验，间接免疫荧光试验。
⑶精液的微生物学检查：直接涂片革兰染色或抗酸染色，免疫荧光技术、分离培养、鉴定。
4、参考范围
⑴精子功能试验：①体内穿透试验：可见有正常活力的精子＞70个/HPF。②体外穿透试验：当宫颈粘液异常或有抗精子抗体时，精子体外穿透能力减弱或丧失。③无透明带仓鼠卵—精子穿透试验：正常人精子受精率（穿透率）≥10％。④精子尾部低渗肿胀率为59%~79%。⑤平均泳动速度为33.49士6.9μm/s）
⑵精浆的临床化学与免疫学检查：ACP 80~1000U/L；LD-X >40%；精浆果糖9.11~17.67mmol／L；精浆抗精子抗体为阴性。
5、临床意义
⑴精子功能异常：精子功能检查对研究精子在体内外运行、受精能力以及男性不育的原因有重要价值。健康人精子可穿过宫颈粘液界面，当宫颈粘液有异常或含抗精子抗体时，精子穿透力减弱或不能穿透。用无透明带仓鼠卵—精子穿透试验可判断精子的获能、 顶体反应以及体外受精能力，穿透力较高的精子可作为人工受精用精子。精子尾部低渗肿胀率测定对了解精子膜功能及受精能力有重要意义，有受精能力者明显高于不育患者。精子泳动速度是反映精子功能的一项重要指标，不育患者精子泳动速度减慢。
⑵精浆的化学成分与抗精子抗体
①精浆果糖减低：先天性精囊缺如时无果糖，精囊炎时含量降低。果糖不足导致精子运动能量缺乏，以致不易受孕。
②乳酸脱氢酶-X同功酶（LD-X）活性降低：具有睾丸及精子的组织特异性，是精子运动获能的关键酶。睾丸萎缩患者LD-X降低或消失，精子发生缺陷时无LD-X形成，少精或无精者可致LD-X活性降低。服用棉酚也可抑制此酶活性。
③前列腺酸性磷酸酶活性改变：精浆中酸性磷酸酶主要来自前列腺，称为前列腺酸性磷酸酶（prostatic acid phosphatase, PAP）。前列腺炎时PAP活性减低，精子活力减弱。前列腺肥大或前列腺癌时，PAP活性增高，但后者增高更为显著。
④抗精子抗体（ASAb）：人类精液含30余种抗原，精子抗原至少有7种以上。精子有较强的抗原性，在病理情况下可引起自身、同种或生殖道局部的免疫反应，诱发特异性抗体产生。当精子输出管道受阻、睾丸损伤、炎症、附睾等生殖系感染时，精子抗原外逸而产生自身抗体。ASAb所针对的抗原绝大多数集中在精子膜上。ASAb与精子结合后可引起精子凝集、制动，抑制精子的顶体活性，阻碍精子与卵细胞结合，导致不能受孕、死胎或流产。近年来，对免疫不育机理研究表明ASAb是不育的重要免疫因素,检测ASAb对免疫不育症的诊断、疗效判定及其病因学研究有重要意义。
⑶生殖道感染与精液中微生物有很大关系。迄今为止，精液中检出的微生物种类已达30余种，包括多种革兰阳性与阴性细菌，尚有一定数量的厌氧菌、支原体、病毒等多种致病微生物。近年来，性病以淋病奈瑟菌、梅毒螺旋体、支原体及疱疹病毒引起的生殖道感染较为常见。一些研究发现由生殖道感染所致的不育症发病率比非感染不育症高4倍。不育男性精液总检菌率达33％，以金黄色葡萄球菌为主。由于精液中细菌毒素的作用将严重影响精子的生成及活力。

男性生殖器官感染性炎症常见病原体
疾病名称   常见感染的病原体
前列腺炎与精囊炎   葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌、类白喉杆菌、解脲支原体和沙眼衣原体
尿道炎 淋病奈瑟菌、大肠埃希菌、链球菌、葡萄球菌、解脲支原体和沙眼衣原体
附睾炎 结核分支杆菌、淋病奈瑟菌、大肠埃希菌、链球菌、葡萄球菌、解脲支原体和沙眼衣原体
6、评价与问题
精液的特殊检查，尤其是精子功能试验在一般临床实验室开展较少，仅在一些专业的男性学实验室才能能完成，对精液常规检查异常的患者应进行有关的检查，对治疗不育症和优生优育有重要价值。
生殖道感染的微生物学检查近年来逐渐增多，但应特别注意采集标本时不被污染。解脲支原体和衣原体的感染已成为男性生殖系统感染的重要病原体，也是造成男性不育的重要原因。解脲支原体感染后可使精子活力大大下降，精子运动轨迹以原地转圈和锯齿形运动为主，而且可以使精子畸形。沙眼衣原体感染与精浆中抗精子抗体的产生密切相关。

前列腺是男性生殖器官中最大的腺体，具有重要的外分泌功能，所分泌的前列腺液（prostatic fluid）约占精液30%~40%。前列腺液的成分复杂，含有各种酶类、电解质、免疫物质和少量有形成分，通常情况下只进行一般性状和显微镜检查，称为前列腺液常规检查。必要时才做临床化学、免疫学或微生物学检查。
1、适应症：慢性前列腺炎、结核、肿瘤、结石等疾病。
2、标本采集：通过前列腺按摩获得，用玻片接取数滴，做常规检查。如做细菌培养，应消毒尿道口，用无菌容器留取，及时送检。
3、检测方法
⑴一般性状检查：包括颜色、透明度和pH值。
⑵显微镜检查：高倍视野观察卵磷脂小体和各种细胞等有形成分。
4、参考范围：健康人前列腺液呈乳白色稀薄液体，pH值6.3~6.5。高倍视野中可见大量卵磷脂小体，几乎布满视野；红细胞＜5个/HPF，白细胞＜10个/HPF，极少量上皮细胞；老年人的前列腺液中可查见较多的淀粉样小体。
5、临床意义
⑴前列腺液一般性状变化：前列腺炎时分泌物浓厚，色泽黄，可浑浊，有絮状物。前列腺结核、结石及前列腺癌时常因出血而导致前列腺液呈红色。
⑵前列腺液中的细胞成分变化：前列腺炎时，可见成堆的白细胞或脓细胞，少量红细胞，卵磷脂小体显著减少，出现较多的前列腺颗粒细胞。在精囊炎、结核、结石和前列腺癌时可见大量红细胞。滴虫性前列腺炎时可见滴虫。前列腺癌时可查见胞体较大的可疑癌细胞。
⑶前列腺炎时，前列腺液直接涂片可找到细菌，以葡萄球菌最为多见，链球菌次之。前列腺结核时可找到结核杆菌。必要时可做前列腺液培养。滴虫性前列腺炎时可查到滴虫。
6、评价与问题
⑴前列腺液中可见到少数精子，多为前列腺按摩时，精囊受挤压而使少量精子溢出，无临床意义。
⑵直接镜检发现胞体巨大、畸形的可疑肿瘤细胞时，应涂片做巴氏或HE染色进行确认。