27 上肢：手掌部

手掌部包括腕前区、手掌和手指掌面三区。手掌 palmof hand界于腕部与手指之间手掌的中央部凹陷，即手心，手掌的外侧部隆起称为鱼际thenar，内侧部的隆起叫做小鱼际 hypothenar。腕前区指腕骨及桡腕关节和腕掌关节的前面，是前臂屈肌腱、神经、血管到达手掌的通路。手指掌面，又称为指腹，包括手指前面所有的软组织，上述三个部位关系密切，为了适当地照顾其系统性及解剖时的方便，特将三个部位在一起描述。

一、皮肤和浅筋膜

腕前区的皮肤和皮下组织薄而松弛，而手掌皮肤厚而韧（鱼际表面稍薄）。掌心部皮下组织致密，结缔组织纤维将皮肤与掌腱膜紧密相连，不能滑动，利于握持物品。手指掌面皮肤厚，末节指腹形成形态各异的指纹，指掌面的皮下组织由纤维分隔成网状，内含小脂肪团，纤维将皮肤紧密地连于屈肌腱的纤维鞘，在末节指，则连于指骨骨膜，故指掌面皮肤的活动度也很小，皮下组织中有指的血管、神经走行。小鱼际皮下组织中有长方形薄肌片，叫掌短肌，起于掌腱膜内侧缘，止于手掌尺侧缘皮肤，该肌收缩可使小鱼际皮肤产生皱纹（图27-1）。

图27-1 掌腱膜

二、深筋膜

1.手掌深筋膜

手掌深筋膜是前臂深筋膜向远侧的延续，掌心部筋膜增厚叫做掌腱膜，其近侧端续于掌长肌腱，远侧端分成四束，分别至第2～5指，与手指纤维鞘相续。鱼际和小鱼际处的筋膜较薄。掌腱膜内，外侧缘各发出一片结缔组织隔，分别叫做内侧肌间隔和外侧肌间隔，向深部插入分别附着于第1和第5掌骨。由内、外侧肌间隔将手掌分为三个筋膜鞘，即外侧鞘，内含手肌外侧群（除拇收肌外），拇长屈肌腱及腱鞘；中间鞘 ，内含指浅、深屈肌腱及腱鞘、手肌中间群，拇收肌及神经血管；内侧鞘，内含手肌内侧群，小指屈肌腱及腱鞘等。手掌深部复于掌骨及骨间侧肌的前面的一层筋膜叫做骨间掌侧筋膜。

2．屈肌支持带和腕管

屈肌支持带flexor retinaculum 又叫腕横韧带，是前臂深筋膜在腕部的增厚，横架于腕骨沟的上方，尺侧附于豌豆骨和钩骨，桡侧附于舟骨和大多角骨，与腕沟共同构成腕管carpalcanal。指浅、深屈肌腱及包绕它们的屈肌总腱鞘、拇长屈肌腱及腱鞘、正中神经均通过腕管进入手掌。桡侧腕屈肌腱穿屈肌支持带的桡侧部（各桡侧腕骨）止于第2掌骨底，而尺神经和尺动 脉经 屈肌支持带的浅面和与掌腱膜相连的筋膜（腕掌侧韧带）之间，（又名尺侧腕管），进入手掌（图5－16、5－17、5－18）。

三、手肌

手肌按部位可分为内侧、中间和外侧三群，各肌的名称、起止及作用见下表。

四、屈指肌腱及腱鞘

屈指肌腱通过腕管时，有滑液鞘包裹，以减少运动时磨擦，包绕指浅、深屈肌腱的叫做屈肌总腱鞘common flexor sheath又叫尺侧囊 ulnar bursa 。包绕拇长屈肌腱的叫做拇长屈肌腱鞘 tendinous sheath of flexor pollicis longus，又叫桡侧囊radial bursa。此二腱鞘均从屈肌支持带近侧约2.5厘米处开始，向远侧伸延，屈肌总腱鞘与小指指腱鞘相连续，而不与第2～4指指腱鞘相通，在掌指关节近侧形成盲端；拇长屈肌腱鞘向远侧与拇指指腱鞘相通。因此，拇指与小指的腱鞘炎，早期即可向近侧蔓延至拇长屈肌腱鞘或屈肌总腱鞘，进而从一腱鞘累及邻近的另一腱鞘，形成“V”字形的感染区（图5－19）。

手肌的名称、起止、作用及神经支配

手指腱鞘tendinous sheath of fingers由包绕肌腱的滑液鞘及包绕于滑液鞘外的纤维鞘构成。手指腱滑液鞘为双层圆筒状，内层紧贴附于肌腱表面，外层贴附于纤维鞘内面，两层之间的腔内有少量滑液，以减少肌腱运动时的摩擦，在靠指骨掌面，腱滑液鞘内、外两层互相移行处形成双层的膜系膜，有供应肌腱的血管通过，成人大多数系膜退化，只剩血管穿过部分叫腱纽。腱滑液鞘的外围，由深筋膜增厚形成管状腱纤维鞘，纤维鞘附着于指骨骨膜和指间关节囊的两侧，形成骨性纤维管，以约束腱滑液鞘（图5－20、5－22）。

五、手掌的筋膜间隙

自掌腱膜内、外侧缘发出的内侧肌间隔和外侧肌间隔，分别附着于第五掌骨骨膜和第一掌骨骨膜。在内、外侧肌间隔、指屈肌腱和蚓状肌深面及骨间掌侧筋膜浅面之间为疏松结缔组织充填的间隙，该间隙又被掌中隔分为内侧的掌中间隙和外侧的鱼际间隙，掌中隔为一片致密结缔组织板，自外侧肌间隔分出，斜向尺侧插向深部，附于第三掌骨骨膜（图5－21）。

1．鱼际间隙

鱼隙间隙thenar space 的前界为第二指的屈肌腱和第一蚓状肌；后界为拇收肌筋膜，内侧界为掌中隔；外侧界为掌外侧肌间隔（鱼际间隔）。鱼际间隙向近侧是封闭的盲端，向远侧经第一蚓状肌的筋膜鞘通向示指指背。

2．掌中间隙

掌中间隙 midpalmar space位于鱼际间隙的尺侧，其前界为第3～5指屈肌腱和第2～4蚓状肌；后界为第3～5掌骨及骨间掌侧肌表面的骨间掌侧筋膜；内侧界为掌内侧肌间隔（小鱼际隔）；外侧界为掌中隔。此间隙向近侧经腕管可通前臂间隙（屈肌后间隙），向远侧可沿第2～4蚓状肌筋膜鞘，经第2～4指蹼间隙至3～5指指背。掌中间隙感染时可沿此径路向近侧和远侧蔓延。

图5-18 手掌深层结构

图5-19 手掌的腱鞘

图5-20 指屈肌腱及腱鞘

图5-21 手掌肌鞘和间隙

六、手掌的神经

1．正中神经

正中神经经腕管入手掌，位于掌浅弓与指屈肌腱之间，依次发出下列分支：

（一）返支：在腕远侧横纹下方约2.5厘米处发出，短而粗，发出后行向右上方，于拇短展肌和拇短屈肌间进入深部，支配除拇收肌以外的手外侧群肌。临床上手部手术时，应尽量避免于此处作切口，以免损伤该神经，造成拇指运动障碍。

（二）指掌侧总神经：3支，下行至掌指关节附近，每支分为2支指掌侧固有神经（其中桡侧的指掌侧总神经分为3支），分布于拇指桡侧缘和第1～4指相对缘及桡侧3个半指的中、远节指背皮肤。并发出肌支，支配第1、2蚓状肌。

此外，正中神经在入腕管前发出掌皮支，分布于掌心部和鱼际部皮肤。

2．迟神经

尺神经经屈肌支持带浅面入手掌，在豌豆骨的桡侧分为浅、深二支。

（一）浅支；除分出掌短肌的肌支外，再分为二支，一支指掌侧固有神经，分布于小指尺侧缘，一支指掌侧总神经，在掌指关节附近分为2条指掌侧固有神经，分布于第4、5指相对缘。

（二）深支：主要为肌支，伴尺动脉掌深支走行，经小指展肌和小指屈肌之间，穿小指对掌肌至深部，分支布于小鱼际肌，第3、4蚓状肌，骨间掌侧肌和拇收肌以及骨间背侧肌。

此外，尺神经在腕上部尚发出掌皮支和手背支，分布于手掌尺侧1／3部皮肤，手背支将述于手背部（图5－17、5－18）

图5-22 手肌腱鞘

图5-26 前臂后面

七、手掌的动脉

1．桡动脉

桡动脉从腕前转向手背之前发生浅支，沿鱼际肌表面或穿鱼际肌行向掌心，与尺动脉终支吻合成掌浅弓。主干绕桡骨茎突下方，通过拇长展肌腱、拇短伸肌腱和拇长伸肌腱的深面转至手背，再穿经第一掌骨间隙至手掌，与尺动脉的掌深支吻合成掌深弓。在刚穿至手掌时，于拇收肌深面发出拇主要动脉principal artery of thumb,分三支布于拇指掌面两侧缘和示指桡侧缘。

2．尺动脉

尺动 脉经 屈肌支持带的浅面入手掌，在豌豆骨外下方发出掌深支，伴尺神经深支穿小鱼际至掌深部，与桡动脉末端合成掌深弓。终支转向外侧与桡动脉掌浅支吻合成掌浅弓。

图5-23 手部血管、神经投影

3．掌浅弓

掌浅弓superficial palmar arch位于掌腱膜深面，指屈肌腱和正中神经的浅面，自弓的凸缘发出4个分支，尺侧的一条是小指掌侧固有动脉，供应小指尺侧缘；其余3支叫指掌侧总动脉，下行至掌指关节附近，各分为2条指掌侧固有动脉，至第2－5指的相对缘。

4．掌深弓

掌深弓deep palmar arch 位于指屈肌腱深面，掌骨及骨间掌侧肌的浅面，为骨间掌侧筋膜所复盖，由桡动脉终支和尺动脉掌深支组成，与尺神经深支伴行。约在掌浅弓的近侧1～2厘米处，从弓的凸侧发出三条掌心动脉，行于骨间掌侧肌的表面，在掌指关节附近，向浅面穿出，汇入于相应的指掌侧总动脉（图5－17、5－18、5－23、5－24）。

图5-24 手掌深层结构

手掌二重动脉弓的意义在于保障手在各种姿势和状态下的血液供给，如当手握紧物体时，掌浅弓可能因受压而致血液受阻，但深弓却可保证其流通。

[手掌部解剖步骤与方法]

1．切口及翻皮瓣

视操作情况可在前臂下端离断指浅屈肌腱、指深屈肌腱和拇长屈肌腱，但须在不同的高度平面，以便操作手掌时验证；自前臂切口处沿手掌正中线并通过中指作一 纵切口；沿掌指关节处作一横切口，拇指沿第一节指骨中部横切口。将皮瓣向两侧翻剥。

2．清理腕管及通过腕管的诸结构

在浅筋膜内寻找尺神经和正中神经的掌皮支，在小鱼际的近侧部，浅筋膜内可见到掌短肌的横行肌纤维。观察后剔除浅筋膜，显露深筋膜。腕前区的深筋膜上连前臂深筋膜，下与手掌深筋膜相续，深筋膜在腕部增厚形成两条韧带；腕掌侧韧带和腕横韧带。深筋膜暂不切开，留待解剖手掌时观察。观察腕管的形成。验证通过腕管的诸结构。

3．清理掌腱膜

手掌结构复杂，特别是掌心部，解剖时应逐层剥离。手心部皮下组织较致密，许多纤维隔连于皮肤与掌腱膜之间，观察后去除，显露白色而发亮的掌腱膜（图5－16）。从掌腱膜近端的离断处向下翻剥，观察从掌腱膜内、外侧缘发出的内、外侧肌间隔及由外侧肌间隔分出的掌中隔，它自掌腱膜的桡侧向深部插入（图5－21）。剥离掌腱膜至手指的四条纵行纤维束（切勿过深，以免伤及其深面的血管神经），纤维束与指纤维鞘相续。在相邻的两纵行纤维束之间的指蹼间隙内，观察有至手指的血管、神经和蚓状肌通过（暂不解剖）。

4．解剖掌浅弓及正中神经、尺神经的掌浅层分支

将游离的掌腱膜翻向远侧，观察其深面的结构；腕横韧带（屈肌支持带），掌浅弓及其分支，正中神经和尺神经在掌浅层的分支。自腕前区开始清理腕横韧带近侧的结构，由桡侧至尺侧的位置关系是桡血管、桡侧腕屈肌腱、掌长肌腱、尺血管和尺神经（血管位于神经的桡侧）、尺侧腕屈肌。剔除鱼际肌表面的深筋膜，在拇短屈肌下缘寻找正中神经的返支，它向外上方穿入拇短展肌深面。从腕部向远侧追踪尺动脉和桡动脉的掌浅支，检查二者合成掌浅弓（有无变异），自弓的凸缘发出四条分支；一支至小指尺侧缘；三支指掌侧总动脉，在掌指关节处，每支又分为两条指掌侧固有动脉至相邻指的相对缘。清理尺神经；它经屈肌支持带浅面入手掌，其浅支布于小指两侧和第4指尺侧；深支在小鱼际近端入深部（暂不解剖）。清理正中神经：它经腕管入手掌，在屈肌支持带远侧缘处寻觅终末部及其分支，在此处发出返支（已解剖）。在手掌，正中神经位于掌浅弓的深面，分为3条指掌侧总神经，至掌指关节处，每支又分为2支指掌侧固有神经，仔细追踪一支至中指指尖，观察指掌侧固有神经再分支至中节和远节指背皮肤。

5．检查屈肌总腱鞘和手指腱鞘

在屈肌支持带稍下方，用注射器向腱鞘内注入空气或有色液体，以显示屈肌总腱鞘的范围。去除中指掌面的浅筋膜，显露手指腱鞘，观察腱鞘在指骨前面的纤维呈环形，较厚，而指关节处的纤维呈交叉状，较薄。观察至手指的神经血管与腱鞘的关系。最后纵行切开手指腱鞘，查看腱纤维鞘和鞘和滑膜鞘的构成。

6．探查掌筋膜间隙和前臂间隙

轻轻提起或掀起各间隙浅面的屈肌腱，探查各间隙的位置和境界。（一）前臂间隙：位于前臂指屈肌腱与旋前方肌之间；（二）鱼际间隙；位于示指、第一蚓状肌与拇收肌筋膜之间。（三）掌中间隙：此间隙临床上较重要，位于中、环、小指屈肌腱和第2～4蚓状肌的深面，骨间掌侧筋膜的浅面。探查上述两间隙时特别注意观察示指与中指屈肌腱间插入至第三掌骨前面的掌中隔，它分隔鱼隙间隙和掌中间隙，参照图谱，弄清三个间隙的周界及通向。

7．清理屈肌腱和蚓状肌

将已离断的前臂屈肌腱对位，确认各肌腱和神经的名称后，纵行切断屈肌支持带，暴露腕管（切勿伤及管内结构），清理腕管内通过的结构，共九条肌腱，一条神经：指浅屈肌腱（4条）指深屈肌腱（4条），拇长屈肌腱（1条）和正中神经。4条蚓状肌分别起自指深屈肌腱的桡侧，与血管神经伴行行向第2－5指的掌指关节附近的桡侧再转向手背，加入指背腱膜（可追踪其中一条蚓状肌至止点）。寻找由正中神经的指掌侧固有神经分出至第1、2蚓状肌的细支。在已解剖出的中指腱鞘内，观察指浅屈肌腱在近节指骨中点分为二叉，止于中节指骨底两侧，指深屈肌腱穿经指浅屈肌腱二叉之间，止于末节指骨底。最后提起屈肌腱，查看连接指骨与肌腱之间的腱钮（图5－20）。

8．解剖掌深弓及尺神经深支

将指浅、深屈肌腱和正中神经从腕管内提起牵向两侧，观察尺神经进入第3、4蚓状肌深面的肌支。切除被复在拇收肌表面和骨间掌侧肌表面的筋膜，切断拇收肌的起点将其翻起，即显露出穿入手掌的桡动脉和拇主要动脉。从近端往下追踪尺神经和尺动脉，可切断神经和动脉表面的肌肉，随尺神经深支追入深部，了解其分支和分布。在尺神经深支的附近清理掌深弓，观察此弓由桡动脉终支和尺动脉掌深支吻合而成，寻找掌深弓向远端发出的掌心动脉，追踪其中一支至与指掌侧总动脉的连接点。清理3块骨间掌侧肌，理解它们的起止和作用。

综上操作所见，手掌部层次结构多，以掌心部为例由浅入深依次为：皮肤、浅筋膜、掌腱膜、掌浅弓、正中神经和尺神经、指浅、深屈肌腱和蚓状肌、手掌筋膜间隙、骨间掌侧筋膜，掌深弓和尺神经深支、掌骨及骨间掌侧肌十个层次结构。

9．解剖鱼际和小鱼际肌

切除鱼际肌表面的筋膜，观察居于浅层的二块鱼际肌：拇短展肌（外侧）和拇短屈肌（内侧），钝性分离浅层肌，可见到居于深层外侧（拇短展肌深面）的拇指对掌肌，在对掌肌的内侧，可见到拇收肌，位置最深（视情况可切断浅层肌肉（腱）），有二个头：横头和斜头分别起自第三掌骨和头状骨、第2、3掌骨底。前三者受正中神经支配，拇收肌由尺神经分布。

修去小鱼际肌表面的筋膜，见小指展肌和小指短屈肌分居浅层内、外侧。沿尺神经和尺动脉的深支穿入小鱼际处，钝性分离二肌相邻缘，观察居于二肌深面的小指对掌肌。掌短肌已解剖。小鱼际肌受尺神经支配（图5－17、5－18、5－24）