诊断过程的思维活动

 

    “诊”是诊察，即对病人的调查研究：“断”是在此基础上产生的对病因、症状及预后等等的判断，对病人的调查研究包括采取病史、查休和实验室检查三方面的内容。

    采取病史  临床思维由此即开始。医生见到病人，便会产生对其一般情况的印象，听病人陈述其主要的症状及病程的同时，就开始分析产生这些症状的病理生理基础，同时根据自己的知识和临床经验，把得到的资料同已知有关疾病表现进行比较，提出可能的几种假说，进一步走向发病详情和相关因素，获取尽可能多的资料，通过整理综合，分清主次，理解其发病机制和内在联系，从而选择可能性最大的假说，从而形成临床印象。

    一份好的病史，不是对病人陈述的原始记载，而是反映疾病在具体病人身上发生发展过程的科学记录。只有经过医生的思维加工，才能把问诊得到的许多庞杂资料有机地联系起来，整理成有层次、有系统、翔实而又不繁琐的病史，这种病史能够生动形象地描绘出疾病发生的过程。通过分析症状和症状组合的病理生理机制，可以大致领会它们之间的内部联系。通过这样的病史，相当一部分病人疾病的本质已经表露出来，借此即可以得出可靠的诊断意见。即使是医生未知的疾病，往往也可以从中推测出病变的部位，性质及程度，从而获得进一步明确诊断的线索。

    在询问病史时，医生既要发挥他们的主导作用，积极地、能动地进行思考，又要特别注意病史的客观性。尽管医生受到自己初步假说的影响，在询问中会有所侧重，但仍应力求客观做出判断。在引导病人陈述病情时、注意避免暗示性的提问，切忌用主观印象影响病人的陈述，造成病史失真的情况。还应指出，病发生在病人身上，病人虽不一定理解疾病的本质，但他对疾病的感受最真切，他是医生认识疾病的重要合作者。因此问病史是医生向病人学习疾病具体表现的机会，即使对于有丰富学识和经验的医生也是如此。医生的主导作用，此时主要体现在他引导病人全面地、正确地回顾病史的艺术上。

    检查身体（查体）    查体是在临床思维指导下进行的一种技术操作。在查体中，应贯彻全面检查和重点检查相结合的原则。医生从病史调查中形成了初步印象之后，便着手对与病情有关的部位和项目进行重点检查，同时酌情进行其他部位的检查，以验证自己的印象。这种有指导，有选择的查体往往能使医生在短时间内获得有用的信息，迅速做出正确的判断和处理，对于急重病人尤需如此。但是在一般情况下，应强调全面查体，因为它可以补充或修正最初的印象。而且，主要与某一局部有关的疾病也可以在其他部位有所表现，或病人同时患有其他疾病。即使医生的最初印象是正确的，全面了解情况也有助于诊断和治疗。查体的系统、准确、不遗漏有意义的体征，是正确诊断的必要条件。

    实验室检查  包括常规检查与特殊检查。

    常规检查（血、尿、便）是长期临床工作经验提示的有价值的检查，其操作简便，而且可以提供从病史和查体中不易发现的异常现象（如尿蛋白、尿糖、大便潜血、血细胞形态或数量的异常等等）。常规检查对初步印象的验证、临床诊断的形成有较大的帮助，应作为临床思维的基础资料看待，因此应予足够的重视。

    各种特殊检查可以显示人体内某些形态、生理、生化等方面的改变。随着现代科学技术的进展，大量特异性强、敏感度高的新检查方法不断涌现，深化了医生的认识水平，为临床思维提供了新线索。有些检查可以肯定或排除某种疾病，对临床诊断具有重大的意义。但是这些检查常常要求复杂昂贵的设备，有些检查还会给病人带来一定的痛苦或损伤，因此不宜普遍使用。通常是在取得临床基础资料、得出大致诊断的情况下，有目的的选择使用某些特殊检查，以验证诊断或探求新的思路。切忌盲目滥用或片面依赖特殊检查，而放松临床思维过程的其他环节。

    把健康人实验室检查的各项数据称为“正常值”并不确切，因为这些数据来自统计资料的平均值，而人的个体差异是很大的。由于环境和遗传等因素的不同，某些人的某些实验室检查数据可以低于或高于“正常值”，但并不表明此时他们不正常或不健康。因此，将“正常值”改称“标准值”比较妥当。

    实验室检查的程序一般为：简易的检查应先于复杂的检查，无害的检查应先于损伤性的检查。新的较复杂的检查不应取代旧的简单而行之有效的检查。

    采取任何一项实验室检查之前，必须了解其意义和可能出现的技术上操作上的误差。任何精细的实验室检查都不能完全避免假阴性和假阳性。排除这些情况的办法，除了必要时重复检查外，主要应当依靠医生正确的临床思维，即对病人各方面情况的综合考虑和动态观察。有时为了观察病情的变化以便利于诊治，需要定时复查某些检验项目，如心电图对于心肌梗塞，血小板计数对于弥漫性血管内凝血，血色素对于内出血等，都对判断疾病的存在与进展情况有重要意义。

    以上三方面搜集整理资料的活动是在医生认识的指导下进行的，它反过来又评价这种认识。边搜集、边整理、边分析对照，使医生能够不断丰富和修正自己的认识。为了验证新的设想，往往又要回过头来搜集新的资料。因此问病史、查体和实验室检查，既有一定的顺序，又可以互相穿插应用，是一个交织进行、逐步深入的过程。

    医生对于取得的症状、体征、实验结果进行深入分析、综合评比，据此做出诊断。下诊断应力求依靠该疾病存在的直接证据。未取得直接证据，单纯依靠将其他疾病排除的诊断法，一般不大可靠；同样，在无直接证据时应用对某种疾病的特异性疗法进行治疗实验，根据疗效做诊断，准确性也是不易肯定，因为影响疗效的因素十分复杂。因此只是在不得已的情况下，方可采用这些诊断方法。

    此外，大量临床经验证明，尽可能用一种疾病解释病人的全部临床表现，避免用不同疾病来解释各个症状或体征，这样做在诊断上犯错误的机会比较少。但也应注意例外，当全部临床表现不可能用一种疾病加以概括时，就应考虑到其他疾病存在的可能。

    一个人的知识和经验总是有限的，需要时时借鉴他人的经验，了解新的学术动态，不断学习新的知识。基础科研和临床医学的迅速进展，使得临床医生这方面的要求尤为迫切。而查阅文献就是一种借鉴他人经验，增加新知识的重要方法。医生需要在实践中经常有针对性地查阅书刊，以加强理论对实践的指导作用。并由此而验证、加深、补充过去所学的知识，不断扩展临床思维的范围，同时也可能由此发现已有医学理论的不足，进而提出新的科研课题乃至发现新的病种。

    为了救治病人，医生在取得临床资料的基础上，必须迅速及时地做出诊断；而疾病的多变性、个体的差异性和医生的认识手段、知识经验积累方面的局限性都可能使诊断具有一定的不确定性。医生应考虑到这一点。如果支持自己诊断的阳性资料较多，则对于少数不符合自己诊断的阴性资料或模棱两可的中性资料，也应承认其客观存在并给予应有的注意，留待进一步观察，这样就会不放过纠正自己错误诊断的机会。总之，下判断应力求主观认识符合客观实际，不使认识僵化。

    作出临床诊断，只是完成了临床思维过程的一个阶段。临床思维的根本目的不在于单纯得出诊断，而在于治疗病人。下面分析治疗过程中的思维活动。