临床工作与研究的常用方法

 

    前已述及，临床医学的研究对象是活着的病人，这一对象的复杂性使得这一领域内存在着相当多的未知因素：同时，这一对象还具有不可伤害性。临床医学的目的是保卫人的健康，因此，医生虽然可以应用基础医学实验中取得的知识判断病人体内的变化，却常常不能违背不可伤害病人这一至高无上的原则去直接验证自己的认识，这就使得临床医学需要发展一些特殊的方法，来实现治病救人的目的。

    一、观察与描述

    由于人的不可伤害性，临床医学主要采用观察的方法进行研究。这种研究方法正如巴甫洛夫（1849一1936）所说：“医学大部分的活动总不免是仅应用自然科学的一种工具――观察；至于另一种工具――实验――则仅在比较狭小的范围内很谨慎地加以应用。但观察这种方法仅够研究比较简单的现象。现象愈复杂――试想还有较生命更复杂的现象么？――则实验愈不可避免……。观察是搜集自然现象所提供的东西，实验则是从自然现象中提取它所愿望的东西。”（转引自《科学家论方法》，第一辑，内蒙古人民出版社，1984年版，第190一191页）巴甫洛夫在这里深刻地指出了观察在临床医学中的位置和局限性。由于实验是需要由实验看来控制受试者，这对于人来说常常难以做到，因此临床医学必须依靠基础医学采用实验（主要是动物实验）的方法来揭示疾病临床相的物质基础，深化对于疾病的认识，在疾病的诊治中努力避免“只知其然而不知其所以然”的盲目状态。然而不可否认，由于在人的活体上进行实验的可能性受到很大限制，因此临床观察仍是医学研究疾病的重要方法。

    由于对人体认识的未知因素相当多，大自然会在什么时间、什么地点和什么状态下将某种疾病的症状或转机表现出来，这是难以预测的。因此，临床医生的发现带有很大的偶然性。巴甫洛夫曾指出：“病理现象乃是生理现象各种可能的、特殊的、即在生命正常过程不会发生的一系列无穷尽的组合。……这仿佛是由自然现象和生命所形成的一系列的生理实验，……而且有时简直是用现代生理学技术方法所不能特意复制出来的现象组合。因此，临床诊断就永远是新的出人意料之外的生理事实的丰富源泉”（同上，第95页）。我国著名临床学家张孝骞教授也曾指出：各种病人好象是大自然安排的实验室，善于观察的人，常常可以从中得到宝贵的启发，他喜欢用“serendipity”一词来表示临床医生有通过细微的迹象发现重要的病情的可能。英国医生詹纳（Edward  Jenner，1749－1823）在为挤奶女工诊病时，发现凡是生过牛痘的人不再患天花。在这一发现的启示下，他潜心研究二十余年，终于找到了预防天花的牛痘接种法，成为免疫学研究的先驱者。天花在世上肆虐多年，从无人注意过它与一定职业（如挤牛奶者）的关系，这一“serendipity”被詹纳所独得，不能不归于他细致的临床观察，以及他相信从大自然的细微未节（偶然性）中能发现其规律（必然性）的坚定信念。因此，不轻易放过任何微小的现象，是临床观察的一个重要原则。

    正因为观察与描述这一最古老的方法在现代临床医学中仍是基本的研究方法，所以临床医学的训练也总是从周密的观察及准确的描述（书写病历）开始的，若不掌握这方面的能力，包括取得可靠的观察结果的技巧，例如摸不出肿大的肝脾、听不出心脏的杂音，则无法开展临床上最起码的诊断治疗工作，更不用说进行临床的科学研究了。

    二、“临床思维”

    这是根据具体病人的临床表现推测其体内变化的思维方法。正确的临床思维可以使医生的主观认识较快地、尽可能地接近病人的客观实际，有利于提高临床工作的成功率，促进临床医学的发展；详见本章第三节。

    三、“生物统计”

    这是医学中常用的有效的数学工具。它可以帮助临床医学工作者用有限数量的观察得出结论，并定量地估计其可靠性，以避免抽样误差（Sampling  error）对观察结果的影响，或推测一些因素与疾病的因果关系，从而使临床研究者的描述尽可能地符合实际情况。

    四、临床研究中的“对照组”

    这是 实验方法 在临床医学中的应用。对人的活动及个体差异无法精确地估计与控制，而它们对临床研究都会带来不容忽视的影响。忽视这些因素的影响曾使医学走过不少弯路，误把一些有害的治疗措施施于病人，为此曾付出过很大代价，这在临床医学发展史上不乏这类事例。例如在流行放血疗法期间，美国的“国父”华盛顿患化脓性扁桃腺炎，因被放血3千克而致死。为了消除这些影响，现在通常要求在研究工作中，除“实验组”之外还要设立“对照组”。两组之间除了我们要观察的检查、治疗、预防等措施外，其他因素（包括性别、年龄、生活条件等等，如果是病人，还应包括病程、病情等）应当都是基本一致的，即未知的与无法控制的因素同样地对两个组都产生影响。这样，两个组的观察结果才能用不同的检查、治疗或预防等措施来解释，才具有可比性。

    五、“双盲法”

    是指医生与病人都不知道参加实验的病人谁属于实验组，谁属于对照组，以进一步排除观察者（临床医师）的主观因素对实验结果可能产生的“偏倚”（Bias）的方法。对于这种人体的实验，曾经有过违反人道主义的责难，但近来认为人体实验是医学进步所不可缺少的方法。事实上医学，特别是临床医学（包括现代医学）的发展离不开人体实验。因为试管内的观察与动物实验只能作为临床工作的参考，而代替不了人体的观察。例如青霉素有千分之几的过敏反应，严重者可以引起休克、死亡，因此必须进行皮试。这种数据就只能在人体上得到，动物实验是无法提供的。人体实验既然不可避免，那么关键就是这种实验能否考虑得更周密些，使医生能够为受试者提供最大的安全保障，用最短的时间和最少的代价，得到最可靠的结果。这样，由少数人承担了某些风险，而为大多数人的安全提供了保障，从全局来看，显然是符合人道主义精神的。反之，如果不经过这样的试验便贸然地推广某项检查或防治疾病的措施，便有可能产生大的失误，有时会造成极大的浪费（如本世纪二十年代大量应用金制剂治疗结核病），甚至引起灾难性的后果（如五十年代欧美用“反应停”治疗妊娠呕吐，引起了数千名先天性残畸儿童――海豹胎的出世）。因此，现代医学中建立了“临床药理学”，专门研究如何在人体上进行药理实验。其中的“药效动力学”则专门研究人体实验的各种方法的可行性与可靠性。

    六、“临床流行学”

    是一门七十年代兴起的学科，简单说来，就是用流行病学的观点和方法解决临床医学中的问题，因为从七十年代以来，这一学科受到一些西方学者与世界银行的重视，我国卫生部也决定推广这一新学科，所以我们在此比较详细地介绍这一在国内尚未被人熟知的方法。临床医生思考问题，习惯于只考虑自己遇到的病人，而不去考虑未曾来就医的病人，而用流行病学的观点来看问题则不同，医生不仅要看到他所遇到的病人，还要想到他没有遇到的病人，即把自己所遇到的病人看成全体这种病人的一部分。这两种不同的观点在许多情况下，可以导致很不相同的结果，特别是当临床研究工作中需要根据临床医生掌握的一部分情况引出一些结论时，应当谨慎从事。例如甲医生用一种方法治疗某一疾病，治愈九人，死亡一人，对照组死亡人数为十分之二。乙医生用另一种方法治疗该疾病，十人全部治愈，对照组死亡人数为十分之一。是否可以据此得出结论；乙医生的疗法优于甲医生而值得推广呢？粗粗一看，这一结论似乎是可接受的。但是如果用“临床流行学”的方法进行分析，在做出结论之前必须考虑许多甲、乙医生临床实验中的问题：该病的自然进程如何，有无自愈的趋势，抑或是死亡率较高，甲、乙医生的实验设计是否周密（是前瞻性的研究，还是回顾性的研究）；有无其他因素干扰疗效，例如季节、地理、环境，医生对病人关心的程度、病人的遵医程度，以及其他心理社会影响等等；还有一个很重要的问题，即甲、乙医生选择的两组病人的可比性，如诊断标准、性别、年龄、职业（生活及劳动条件）、病程、病情、初诊还是转诊（一般来说，转诊者病情较重或复杂）、问诊还是住院（门诊病人病情较轻，但影响因素较难控制，注院病人病情较重，而影响因素较易控制），以及甲、乙两位医生的经验，声誉等等。如果把这些因素都考虑进去，结论就会复杂得多，至少可以有以下四种情况：

    （1）两种疗法都无效。甲、乙两位医生的治疗结果都在自然病程的变异范围内。

    （2）乙医生的疗法优于甲医生。两组病人具有充分可比性，而且疾病的自然病程常可出现死亡病例。

    （3）甲医生的疗法优于乙医生。甲医生的病人病情严重（例如久治不愈的转诊的住院病人，本来死亡率较高）、采用前瞻性的研究方法。乙医生的病人病情较轻（如门诊病人，可以自愈），且采用回顾性研究方法，失访病例较多。

    （4）两种疗法都有效，但都不够显著，还不足以使病程发展发生显著变化。

    显然，四种情况可以导致很不相同的结论，如属第一种情况，则两种疗法均可不予理睬；如属二、三种情况，则应择优深入研究，并可能寻找到新的有效疗法，如属第四种情况，则应建议甲、乙二位医生严格按科学设计，扩大治疗病例数，进一步研究。目前我国的情况是有时不做科学分析，凭不可靠的直观经验，甚至有用求医人数多少来判断一种新疗法的疗效，以致病人受骗上当，领导则根据受骗上当的人数来决定是否支持的情况。当真相大白时，国家和人民都已蒙受了不可避免的损失。

    临床流行学与流行病学一样，比较重视从人群――社会的宏观水平分析问题，对于经济效益也如此，这也给临床研究工作带来了新的问题。因为临床医生考虑效益问题容易只考虑提高诊断与治疗的水平，而较少计算社会的支出与收益。但是，许多效益从宏观与从微观可以得出不同的结论，例如，人工心脏曾使一位七十余岁的退休牙医师延长了一百一十多天的生命。从提高治疗水平来看当然是非常鼓舞人心的喜讯，但从社会收益来看，却很可能是一种得不偿失的事情。当然，作为一种探索，在经济发达、技术力量雄厚的国家是值得的，因为它可能开拓出一个新的心脏病治疗学的领域，将来经技术改进进行批量生产后，价格可能低廉到一般人可以接受的程度。但是目前在发展中国家，缺医少药的情况尚未完全解除，卫生经费十分有限，显然从社会的水平来衡量，是不值得效法的。从经济学角度研究医学本属于医学（或卫生）经济学的范围，但临床流行学使临床医生懂得如何从经济效益的角度去衡量评价自己的工作，以使有限的医疗经费发挥更大的效益，无疑是有益的。

    以上只是流行学在临床医学中应用的粗略介绍。实际上，在临床研究中的设计、衡量、评价都需要应用流行学的基本观点与方法来提高其科学性与效率。临床流行学自问世以来。已引起愈来愈多的学者的重视。有的人认为这是一门新的学科，成立了专门的教研室（多半与生物统计在一起）。也有人认为，临床流行学只是一种工作方法，没有自己的研究领域，必须结合某一专业（如心血管、某个肿瘤、传染病等）来进行，因此不应称为一门学科。但是对于临床研究中必需引进流行学的一些观点方法，则是赞同的。由于临床流行学主要用来分析临床研究中的设计、衡量与评价，最近一些学者把临床流行学的方法简称为DME（Design，Measurement，Evaluation）法。

    从上面列举的临床常用的方法不难看出，由于临床医学具有极强的实践性，又由于研究对象（病人）中存在着大量未知因素，因此，只靠理论认识的推论是难以应付实际工作中千变万化的各种局面的。此时，医生个人的实践经验就显得十分重要，它常常可以弥补医学对生命奥秘知识研究的不足，并仍可使医生达到解除病人身心疾苦的目的。实践经验既为一般临床工作所必需，也为进行临床科研所必需。缺乏实践的经验，即使有雄厚的技术力量和先进的设备条件，对疾病的认识也是不充分的。试比较塞西尔（Cecil）《内科学》ⅩⅥ版与上海第一医学院主编的《实用内科学》中关于食管癌的论述，前者远不如后者内容丰富；又如对于绒毛膜上皮癌的临床分期问题，也是由实践经验丰富的中国人首先提出了有价值的认识的，这一认识后来被推荐到世界卫生组织（WHO），将成为世界上通用的绒癌分期方法。因此，从事临床工作和科研工作不能不重视实践经验的积累；一定的年资，对于临床水平的提高是不可缺少的条件。

    综上所述，不难看出，临床医学带有一定的探索性质，这是与机械的制造与修理很不相同的，而医学救死扶伤的目的又要求这种探索具有最大的把握性，即尽量减少病人为这种探索付出的代价。为了满足这一要求，医学中已产生和发展起一系列较为特殊的方法，其中有的已成为独立的学科。