脂类测定标准化工作的回顾和建议

脂类测定标准化十分重要。心脑血管病的临床和流行病学研究，高脂血症的诊断或治疗过程中血脂变化的监测，以及冠心病危险性的估计都需要准确、精密和实验间可比的测定结果。

一、国外标准化工作的回顾和现状

早在1958年，美国疾病控制与预防中心(CDC)即提出脂类［胆固醇(chol)和甘油三酯(TG)］测定的标准化计划，并和世界卫生组织(WHO)合作，对美国和国际实验室进行脂类测定的质量评价。当时有800多个实验室参加，由CDC提供校准血清，旨在摸清chol和TG测定实验室分析的准确度和精密度。在调查的基础上，由CDC提供标准和校准血清，通过一段时间的校准，很多实验室完成了标准化，测定结果达到与CDC可比的程度。

此项计划由国立卫生研究所(NIH)的美国心、肺、血液研究所(NHLBI)全力支持并用于临床和心血管病的研究。此项计划还在澳大利亚、捷克、斯洛伐克、日本和荷兰等国标准化计划的协作中起指导作用。

1985年11月，NHLBI还提出了国家胆固醇教育计划(NCEP)。其目标是提高医生、病人和全社会对胆固醇增高是冠心病(CHD)的危险因素的认识和警惕，从而降低美国高chol血症的流行，达到降低CHD的发病率和死亡率。为了确保这一教育计划顺利进行成立了国家胆固醇教育计划(NCEP)委员会，国家投入了大量资金，并动员了所有有关组织的人力和物力，成立了四个专家组，其中一个是实验室标准化专家组(LSP)，领导chol的标准化和准确测定。

经过近40年的努力，美国脂类标准化工作有了长足的进展，美国研究实验室的成绩较理想。chol测定早在20年前就达到了偏差和不精密度≤3%的目标，但临床实验室的结果并不尽人意。据美国病理家学会(CAP)的调查，chol测定的室间变异系数(CV)，1949年为23.7%，1969年为18.5%，1983年为6.4%(由于1975年以来，大多数实验室都装备了半自动和全自动分析仪以及采用酶法分析)。至1990年CAP的调查，室间CV仍停留在5.5%～7.2%之间，1994年为4.2%～5.1%。NCEP的LSP1988年的报告中指出：大约有1/2的临床实验室的chol测定结果偏差＞5%。报告要求在近期内偏差降至≤5%，5年内(到1992年)应达到≤3%。是否已达到预期目标，至今未见有关报告。

至70年代中期，高密度脂蛋白(HDL)与冠心病的发病率呈负相关被确认以后，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)测定的标准化和质量控制亦受到重视。美国西北部临床脂质研究中心(LRC)分别于1978年10月和1979年3月对所属14个实验室进行了调查。二次调查除两份高TG质控血清外，室间的CV分别为14.2%～18.9%(平均16.7%)和9.4%～15.3%(平均11.7%)。1980年Hainlilne等报告，由美国CDC临床化学标准化部指导的大约130个临床实验室的调查亦得出类似结果。

HDL-C测定的标准化与chol一样，研究实验室的结果较理想。10个美国南部LRC实验室在通过严格标准化和连续校准以后，实验室间的CV达到6%，但临床实验室的结果与要求还相差较远。CAP 1994年的一次室间质评(5份质控血清)的室间CV，DS50-Mg法(n=1342)为6.6%～9.7%；PT-Mg法(n=1 364)为7.8%～29.8%；肝素-Mn法(n=23)为4.9%～12.9%；PEG 6000法(n=15)为8.4%～24.2%。而且方法间的均值相差很大。

NCEP的LSP于1990年发展了总胆固醇(TC)测定的建议。NCEP-LSP的专家们于1995年又提出了LDL-C、HDL-C和TG测定的建议，这些文件对上述几项脂类测定的现状、变异来源、分析目标、医学决定水平，以及对方法学、制造商、保健人员、实验室、政府机构和专业组织均提出了具体的建议，并对进一步研究亦提出了建议，可谓是美国脂类测定的纲领性文件。

国外组织载脂蛋白(apo)AI和B测定标准化开始于1981年。国际免疫学会联盟的脂类载脂蛋白附属委员会和美国CDC提供一种有apoAI和B定值的冻干混合血清，于1983年至1987年进行了5期调查(卫生部北京老年医学研究所生化室于1985年参加)，实验室间的CV分别为：apoAI 19%和14%；apoB 30%和23%。

1989年国际临床化学联合会(IFCC)的载脂蛋白委员会组织了一次《apoAI和B免疫化学测定的标准化会议》。会议上提出并讨论了方法学和标准化中的许多问题，与会者提议组织者将提出的问题和建议归纳成一个统一的标准化计划。此后，IFCC的载脂蛋白委员会提出一个草案，提交给1989年7月美国临床化学学会(AACC)组织的会议(Atlanta)讨论，与会者决定分三个阶段实施标准化计划的协作研究。

有9个国家的28个实验室参加本次标准化研究，其中25个公司实验室和3个研究实验室(西北脂类研究实验室、华盛顿大学医疗系和CDC的载脂蛋白和血液研究部)。通过历时四年的协作研究，得出如下结论：

1、将选送的26个apoAI和28个apoB测定体系(包括ITA，INA，RID和RIA)，按体系中校准物定值时用的参考物不同分为两组：一组为CDC1883，另一组为原始标准。二组结果有较大差异，这是因为CDC1883的原定值apoAI 1.12 g/L，apoB0.59 g/L偏低。CDC用原始标准和候选的参考方法重新定值应分别为1.24 g/L和0.84 g/L。

2、用冰冻混合血清作为临时的血清参考物，校准各体系的校准物的值，可得到可比的结果。26个apoAI测定体系间的CV从校准前的6.9%降至5.0%。28个apoB测定体系从19%降至6.3%。说明只要使用有保证的参考材料，各种免疫测定方法和体系均能得到可比的结果。

3、由11家公司选送的15份apoAI次级血清参考物(SSRM)和7家公司的11份apoB sSRM。通过三个阶段的评价，最后选出1份apoAI(SP1-01，冻干)和1份apoB(SP3-07，液态)，均为德国Behring公司的产品，已被WHO接纳作为国际参考材料。

三个阶段的研究虽已完成，但如何在apoAI和B测定的标准化实施中贯彻这些研究成果还未见有专门的报告。

根据CAP 1994年的一次室间质评，192个实验室的CV apoAI为9.3%～28.2%，apoB为12.2%～14.4%。

二、值得借鉴的经验

1、为了使NCEP和脂类测定标准化工作顺利开展，美国建立了由政府机构、学术团体结合的甚至还有企业参加的强有力的组织系统，见图1。

2、统一使用有保证的参考材料是标准化的重要环节，他们重视参考物的研制和评价，如专门建立了NRS/chol(见图2)。对chol测定各级参考材料和质控材料的定值作了严格规定。另外，还有apoAI和B测定参考材料定值的规定，见图3。

3、对各项脂类测定提出了分析目标(见附表)。

附表 脂类测定的分析目标(NCEP，1994)

组别 总误差% 不准确性(偏差%) 不精密度(CV%)
TC ≤8.9 ≤±3 ≤3
LDL-C ≤12 ≤±4 ≤4
HDL-C
过渡目标 ≤22 ≤±10 ≤6
1998年目标 ≤13 ≤±5 ≤4
TG ≤15 ≤±5 ≤5

4、建立了LRC的实验室网络和国家胆固醇参考方法实验室网络。

5、有专门的单位(如CDC，NIST)提供脂类标准化的指导和服务(包括优秀方法的研究和推荐；

参考材料和质控材料的研究和提供等)。还有专门的单位(如CAP)作定期的质量调查。

6、吸收有关厂商参加标准化的组织和研究工作，如NCEP的组织机构(图1)和apoAI和B测定标准化的协作研究。

三、国内脂类测定标准化的现状

至今，全国性的脂类标准化工作还未开展，但区域性的调查和标准化工作早已进行，并做了大量的基础工作。

1、调查摸底：江浙二省于1987年6月对86个实验室进行了第一次调查，旨在摸清三项脂类测定的离散程度和分析偏差，接着进行了第二次调查，统一发放试剂和标准。TC测定采用酶法，HDL-C分离采用磷钨酸-镁法，分离后的chol测定采用酶法，标准为ALBK法定值血清。TG测定因当时无酶试剂只发放标准，目的在于了解统一试剂和标准后改善三项脂类测定的程度，1991年和1992年，京、津、沪三市对206家医院实验室的TC和TG测定进行了调查，第二次调查统一发放血清标准，调查结果说明：第一次调查的实验室间CV均较大，以TC为例，江浙二省为9.4%(酶法)和15.6%(化学法)；京津沪为6.8%～10.8%，统一发放标准(和试剂)后TC测定的室间CV可显著下降，江浙为3.56%，京津沪为3.9%～5.3%。分析了偏差的原因并提出了搞好标准化的建议。江浙二省以后扩大为华东地区，坚持每年4次室间质评。

2、参考材料的研制：卫生部老年医学研究所生化室，研制了胆固醇纯度标准物质(GBW09203a)和血清胆固醇标准物质(GBW 09138)，已于1994年4月国家技术监督局批准作为国家一级标准。胆固醇纯度标准(GBW 09203a)纯度为99.8%，达到美国NIST(SRM911a)同等水平。新近，他们又制备了符合WHO国际标准的apoAI和B的定值血清。

3、参考方法的研究：卫生部老年医学研究所还提出了一个用高效液相色谱法测定chol的参考方法，其各项技术指标均达到参考方法的要求，而且操作比ALBK法更容易掌握。

4、常规方法的研究和推荐：于1994年9月在普陀山召开的全国脂类测定研讨会上提出了TC、TG、HDL-C和LDL-C测定的推荐方法，经专家审定后已在中华医学检验杂志上公布。

四、对我国开展脂类测定标准化的建议

脂类测定标准化，是一项系统工程，任务艰巨，需要有组织地进行。我们应借鉴国外经验，根据中国国情开展此项工作。

1、建立领导机构，领导全国的脂类测定标准化工作。制订标准化计划，包括参加对象，标准化程序和近期目标等，可吸收美国的经验，领导机构可由政府机构(如：临床检验中心)和学术团体(如检验学会)组成。

2、建立我国自己的参考系统。全国至少要有一个基准实验室，从事一级标准和参考方法的研究，创造条件建立决定性方法；同时应有数个参考实验室，建立参考方法，从事次级参考材料、校准材料和质控材料的研究和提供，常规方法的研究、评价和推荐，以及负责该地区脂类测定标准化的指导和培训。

3、确定推荐方法和规定采用标准。

4、加强生产单位的管理，试剂盒的技术指标和所用校准物的基质影响和定值必须严格按照推荐方法规定的要求。吸收有关厂商参加标准化的组织和研究工作，促使他们的产品(包括校准物和质控物)达到标准化的要求。

5、定期开展室间质评。

6、强化脂类测定标准化的意识和技术培训。

总之，要搞好脂类测定标准化工作，需要有全国性的领导机构和网络，还需要各地有关单位和实验室的理解和协作。

来源：中华医学检验杂志 1998年第2期第21卷