血栓学检验临床应用中的几个问题及其理解
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伴随着人们生活水平的提高，心血管疾病发病率和病死率也成逐年增高的趋势，血栓栓塞性疾病做为多种系统疾病的并发症成为临床医学的研究重点。近年来，血栓止血学临床检验在出血性疾病的诊断、术前检查和抗凝治疗检测中得到了广泛应用。受益于检验医学的迅猛发展，自动化凝血仪的普及大大提高了检测效率，降低了系统误差，使检测结果的精密度和准确度达到前所未有的水平。然而，当前国内血栓学常规检验中仍然存在着一些误区，除了方法学本身的问题之外，缺乏对项目和检测原理的理解，也是造成目前参数使用不当、实验室难以向临床提供有力支持的主要原因。本文围绕血栓学检验标准化内容从三个方面加以讨论。
一、凝血检验的校准化与可比性
从PT和APTT检测方法建立以来，相关学者就一直致力于这两个参数的标准化，迄今为止，只有PT实现了部分标准化，也就是抗凝治疗监测中INR系统的应用；而APTT的标准化仍然停留在探索阶段。
（一）抗凝治疗监测中PT的标准化
由于凝血活酶试剂活性的差异以及报告方式的不同，抗凝治疗的患者在不同实验室得到的PT往往不具有可比性，不能用于抗凝治疗药物的调整。为此，1977年世界卫生组织将人脑来源的凝血活酶作为一级国际参考品（IRP）来校准凝血活酶试剂。并将PT以INR的形式表示，INR=（PT/MNPT）ISI，其中ISI为凝血活酶的国际敏感度指数，MNPT为正常人凝血酶原时间的几何均数，这种校准方式大幅提高了手工检测时不同试剂之间的检测标准化。
（二）自动化凝血仪的多样性使报告标准化再次面临困境
INR的方式提高了实验室质量控制的有效性和口服抗凝治疗的安全性，在各大临床指南中都可以发现以INR为监测目标的诊治措施。今天，我们必须明确的是INR概念和校准方式的提出是基于手工方法的，当自动化凝血仪被普及使用之后，INR概念的内涵发生了更为复杂的改变。仪器测试原理与手工法显著不同，对凝血活酶ISI以至INR产生较大的影响而且程度不确定，机械和终点判定等因素破坏了INR体系原有的可靠性和精密度。据文献报道，同一厂家的相同机型对INR的影响都有显著差异，仪器校正显得十分必要。
必须明确：INR是WHO利用IRP标定凝血活酶试剂后，手工测定PT时优化报告的一种方法和理念，这时可以减少室间差异及提高报告的可比性。凝血活酶校准时要求使用参考品和试管倾斜方法判定结果，然而，将商品化凝血活酶在自动化凝血仪上检测标本时，原理发生了改变，这种校准方法的基础已经不复存在了。这时我们校准的不仅仅是凝血活酶，而是包括凝血活酶和检测技术（仪器）在内的整个系统。
如果不用标准血浆校准，数据显示实验室间的INR差异具有显著性，波动幅度（CV%）大约为9～17%，仅60%的实验室在10%以内。即便使用同种试剂，同类型仪器测定的INR也有较大差异。原因之一就是很多研究误以为ISI只针对试剂，实际上，一个固定的ISI未必适合所有机型，如果不考虑仪器差异而泛泛考察可比性，将导致试剂校准和系统校准的混淆。自动化凝血仪的检测系统往往包括几个部分：正常血浆、抗凝患者血浆、凝血活酶试剂、检测技术（手工法和不同类型的凝血仪）。试剂对标本类型差异会产生不同反应，比如，某试剂在自动化凝血仪上与IRP手工法对比测定正常和高值两组标本时，可能回归曲线的斜率很接近，但是截距有差异，也就是试剂相关性较好，但是在不同值段的测定结果有差异。临床实践中不可能对正常和抗凝患者的标本建立两条工作曲线，所以应尽量选择性能表现均一的试剂。
（三）要严格限定试剂ISI的适用范围
为了避免混乱，通过多年研究和专家的倡导，国外制造商已经在其说明书中提供仪器型号特异的凝血活酶ISI，便于用户使用；但是要提供所有仪器和不同试剂组合的ISI显然是不可能的。更让人头疼的是，制造商为每一批凝血活酶试剂提供的ISI不一定很准确，定标血浆使用不当进而导致INR的校准偏差。
凝血活酶制品校准的准确性取决于口服华法令患者标本的数量，WHO推荐的用IRP校准凝血活酶试剂的方法需要测定至少20份新鲜正常血和60份新鲜抗凝治疗的血样。许多厂家难于收集到足够数量的标本，无法得到准确的ISI，受害的不单是实验室，更多的是患者的利益。
是否选用同物种的IRP来校准凝血活酶，也是ISI标注的关键，人源和兔源IRP校准的凝血活酶在检测性能上是不同的。1977年以后WHO陆续改良更新了几个物种和不同级别的凝血活酶参考品，虽然WHO生物标准化专家委员会提出所有商品化凝血活酶都应以同一物种的国际参考品校准，甚至有专家认为应该都以人脑参考品校准，以减少物种之间的差异，但是据笔者观察，多数产品说明书中都没有校准方法的详细表述，这就为单纯追求低成本而不加选择地换用试剂埋下了隐患。
此外还有生物参考范围不同的问题。理论上，使用系统特异的ISI计算的INR应该是相当接近的，然而，由于校准方式不当和生物多样性的存在，INR的值也有出入，比如各实验室MNPT不同，凝血活酶生产商标定自己产品ISI时使用的方法不同等。
这些不利因素就对凝血实验室提出了较高要求，但是自行校准也缺乏可行性。医院测定MNPT还相对容易，但是按照WHO的推荐方法对凝血仪和试剂组成的系统来校准ISI并非易事。多数实验室直接使用了试剂标注的ISI，甚至有的ISI不是针对自己的机型。而且即便是校准了ISI，也只能出来报告之后再编辑程序批量计算校准后的INR。据笔者了解，目前在国内主流机型上通过调整ISI实现系统校准难度较大。因此，要么在实验室信息系统（LIS）中增加数据处理的程序语句，要么计算INR后再手工输入，这种方式推行起来有困难。
