医学临床标本细菌学检验质量控制措施

临床细菌检验是对人体的各种物质进行细菌学检验，为临床诊断和治疗提供依据。整个过程包括病人样品的采集、运送、处理，样品中致病细菌的分离、培养、鉴定，药物敏感试验，出具检验报告［1］。影响检验结果的因素很多,包括采取标本的时机和方法、标本运送及保存、分离培养方法和鉴定手段等。

 

 

　　1  血液标本的细菌检验

　　当细菌侵入血液迅速繁殖超出免疫系统清除能力时形成菌血症。一般患者出现以下体征时可作为采血指征:发热（≥38℃）或低温（≥36℃）,寒战,白细胞增多,皮肤黏膜出血、昏迷、多器官衰竭,血压降低,C反应蛋白升高及呼吸加快,血液病患者出现粒细胞减少,血小板减少等,或同时具备上述几种体征时而临床可疑菌血症应采集血液培养［2］。有相当一些医生不分析病人的发热规律，不考虑是否用过抗生素，只采1份血送检，结果常常培养阴性。正确作法是在24h内要在不同部位采3次血，每次间隔不少30min；必要时次日再做血培养2次。如果发热有规律，须在发热高峰前0.5～1h采1次血，如培养阴性，在24～48h后再抽血2次；如果患者使用过抗生素，要用含树脂或活性炭的培养管采样。血标本原则上应选择在抗菌药物应用之前。一般情况下应在病人发热初期、发热前2h或发热高峰期采集。对已用药而病情不允许停药的病人也应该在下次用药前采集。细菌培养阳性率与采样的频率和部位有一定的关系，增加采样频率、多部位采样会提高培养阳性率。

　　2  尿液标本的细菌检验

 

 

　　病人发生泌尿道感染后,通常要做尿培养。采集指征一般为: ①有典型的尿路感染症状；②肉眼脓尿或血尿；③尿常规检查表现为白细胞或亚硝酸盐阳性；④留置导尿管的患者出现发热、泌尿系统疾病手术前等［3］。由于尿道下1/3存在着正常菌群,标本极易受到污染,加之尿液中丰富的营养物质使得非致病菌量繁殖,其结果可能是把正常中段尿误诊为菌尿,造成假阳性结果,给临床诊治造成混乱。因此尿液标本留取后要及时送检,培养前应做显微镜检查（以相差显微镜为宜）,以了解细菌存在情况,尿培养须进行细菌计数来保证检验质量。尿道感染多数情况下由单一菌种引起,两种菌的混合感染在20%以下,如培养出三种或三种以上的细菌则视为污染,应重新留取样本。尿培养时需注意：①最好留取晨尿；②一定要留取清洁尿：尿培养的菌落计数结果和病人卫生状况有很大关系,病人在留取尿前,要用净水清洁外阴和尿道口,弃去前段尿留取中段尿；③及时送检最好；细菌繁殖速度是惊人的,尿里有供细菌生长的营养成分,久置尿标本会使菌落计数的结果偏高而影响结果;而有些对酸碱度较敏感的细菌如链球菌、淋球菌等,在偏酸的尿液中放置久了会影响其生长,影响培养结果。所以尿标本放置时间不要超过1h。

 

 

　　3  呼吸道标本细菌检验

 

　　正常人的呼吸道、口腔有不少正常菌群寄生，因此确定痰标本的质量是非常重要的。遇有不合格标本及时与临床联系说明。标本不合格一般有以下原因：①咽拭子、咳痰、吸出的分泌物厌氧菌培养无意义。②痰标本呈水样或唾液样。③涂片白细胞＜10／低倍镜和鳞状上皮细胞＞25／低倍镜，表示该标本已污染正常菌群，建议重送标本。④标本容器溢漏、无盖或送检时间超过2h。痰标本采集留取标本前要求患者用清水漱口3 次,然后用力咳出。这种自然的咳痰方式,使得采集到的标本必然要受到上呼吸道分泌物的影响。建议在痰标本培养之前先涂片进行革兰染色,根据细胞种类以及存在的细菌情况而确定是否培养或者重新留取标本,从而提高结果的可靠性,减少误诊及抗菌药物的滥用［4］。要在有众多正常菌群的痰液中分辨出致病菌和正常菌群是有一定难度的, 尽管我们的报告是客观的,但还是有部分结果,医生按其指导用药疗效不显著，针对这种情况,有几点需要考虑:①病人是否在使用抗生素的情况下留取的标本,抗生素或多或少会影响细菌的生长。②考虑合并感染的可能性。如果病人呼吸道感染症状严重,而痰液为泡沫性痰、无脓性痰,则要多考虑支原体类细菌感染的可能（泡沫性痰符合支原体类细菌感染的痰特征）;如果病人用过大量抗生素而症状无缓解,痰液出现胶胨状痰,则要多考虑深部真菌感染的可能性（胶胨状痰符合深部真菌感染的痰特征）。在真菌培养时最好同时做涂片染色和普通细菌培养。另外约有25%～50%的肺部感染者可伴有菌血症，建议同时做血培养。