实验室对血培养污染的评估方案
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北京天坛医院 检验科 唐明忠
近年来，医生和实验室人员充分地认识到血培养的重要性，血培养成为诊断严重系统感染的最重要的实验室方法之一。在全球范围内进行血培养的数量不断增加。但是大家也清楚，近年来的血培养污染问题十分普遍，它浪费了大量的财力和物力，使实验室付出大量的额外工作，进行了许多不必要的试验和药敏测试，也经常误导临床医生的诊断和治疗工作。可能增加了病人的住院时间及医疗费用，并影响了医院病床的周转率。虽然确定血培养分离菌有无致病性较困难，但是如果能准确地区分致病菌和污染菌，将减少实验室和医院的浪费，并为病人节约医疗支出。目前关于菌血症的各种临床研究，已经为区别病原微生物和污染菌提供了一些指导性方案，[1]但是，还没有一个区别病原微生物和污染细菌的金标准。对于血培养的分离菌的致病性的认识，近年来也发生很大的变化，例如凝固酶阴性葡萄球菌在过去几十年时间内，总是认为是血液污染菌，但是目前认为它经常是病原菌。因此对于这些细菌在血液中的临床意义的判断，是一棘手的问题。本文章的焦点是如何判断病原菌和污染菌。
我们建立了一个实验室评估血培养污染的方案，并通过病例的回顾性调查，验证方案的可行性和准确性。
材料和方法
一、材料
1．仪器：阿克苏全自动血培养系统(BacT/Alert 120)
2．菌株：
从1999年10月到2003年9月，北京天坛医院共进行血培养和其它无菌部位的体液培养9139次(接种阿克苏需氧瓶和厌氧瓶)，分离出的细菌总数为1995株。其中对近一年的凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)89株，革兰阳性棒状杆菌15株，细球菌23株，芽胞杆菌10株，绿色溶血链球菌(VGS)12株，按我室拟定的方案进行致病菌与污染菌的分析，并用临床病历回顾性调查进行临床符合性判断。
二、方法
1．常规血培养的操作
按仪器厂家的说明书进行。培养温度为36℃，培养到第5天，如未出现阳性结果，发培养阴性报告。当血培养仪显示为阳性时，进行涂片革兰氏染色，并接种固体培养皿进行亚培养。分离细菌的菌种鉴定，按我院常规方法进行鉴定(主要通过MICROSCAN微生物鉴定系统进行菌种鉴定)。
2．判断血培养污染的实验室方案
目前，有一些技术和方法可帮助微生物学家来解释说明阳性血培养的临床重要性，其主要考虑的因素为：细菌的种类；病人的临床症状；多次培养中，阳性报告所占比例；阳性报告出现的时间长短；一套血培养中出现的细菌的情况；其它部位细菌培养情况；其它辅助检查的情况。根据相关的理论知识，结合我们工作的体会，建立了一个判断血培养污染的实验室方案。这对减少实验室和医疗资源的浪费，更好地配合临床工作，防止误导抗生素的应用，有较大的意义。通过本方案判断为污染的细菌，除医生有特殊要求，我们将不进行抗生素药敏试验。
方案的基本要求：
首先，对临床血培养中分离的任何微生物，无论其是否污染，都要将细菌的分离和鉴定结果报告给临床医生。其次，无论实验室对细菌致病性如何判断，只要临床医生坚持要做药敏试验，实验室必须进行细菌药敏测试，但可将实验室意见写在实验报告上。第三，细菌污染判断要尽可能地严格，当不能明确判断污染和非污染时，结果向非污染一方倾斜。第四，必要时，要结合病人的发热、白细胞、影像学和抗生素使用效果等临床情况进行分析，确定是否为污染。
判断方案的主要依据：(详见附图)
(1)细菌种类：只有皮肤上和环境中常见的菌群和现有知识认为不致病或致病性较弱的条件致病菌，才考虑可能为污染菌。这一群体的菌种严格控制，尽可能缩小范围。根据文献报道和上述原则，我们仅对下面的细菌进行污染可能性判断：CNS、革兰阳性棒状杆菌、细球菌、芽胞杆菌、绿色溶血链球菌。其它的分离菌无论情况如何，我们暂时都进行药敏试验。
(2)阳性报告时间：阳性报告时间与接种的标本中细菌的原始量呈反比关系。一般情况，污染最多为皮肤污染，其污染菌菌量通常较少，故阳性报告时间通常较长。虽然不同种类的细菌生长繁殖需时间并不相同，但对于上面这些细菌，我们认为以18小时为判断点为宜。
(3)过去和现在是否还有其它血培养或其它部位标本的培养，当只有这一次血培养时，没有其它血培养和其它部位标本培养时，不能确定结果，需要同临床医生一起协商来确定结果，决定是否进行药敏试验。
(4)当出现一次阳性结果时，观察48小时内还有无其它阳性结果，如在这期间又有阳性培养报告，初步定为致病菌，进行药敏试验。
(5)观察过去和现在是否还有其它血培养或其它部位标本的培养，两次以上分离细菌的菌种为同一种类时，进行药敏试验。菌种不符时，认为是污染菌，不进行药敏试验。当其它部位标本培养出同样细菌时，确定为病原菌，进行药敏试验。
