抗菌药物敏感性的测定关乎临床合理用药

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□本报记者 张思玮

“药敏试验需要培养时间，结果具有滞后性，再加上检验与临床缺乏沟通，往往会导致药敏试验结果不能满足临床治疗要求。”解放军第一一七医院检验科主任孙长贵日前在接受《科学时报》记者采访时表示，测定细菌对抗菌药物的敏感性，是临床合理用药的重要依据，而确保其结果的准确性，必须要懂得正确选择药敏试验指征、药敏试验方法、科学合理地选择试验抗菌药物及解释标准等。

 

 

的确，随着近年来新型抗菌药物不断出现和抗菌药物的广泛应用，逐渐导致耐药菌株的不断出现，尤其是抗生素滥用，造成抗药突变菌株的大量出现。

 

 

“抗菌药物会对病原体有一定的作用，但如果使用不当便会导致抗药性的形成，甚至干扰机体内的正常微生物群的作用，反而对机体带来不良影响。”孙长贵说，抗菌药物是临床常用的药物，但是各种病原体对抗菌药物的敏感性是各不相同的。

有选择地进行药敏试验

 

药敏试验的目的是检出细菌的耐药性，确定病原细菌对哪种药物有抗药性，避免医生将其作为治疗用药。

 

但并不是所有的细菌都需要进行药敏试验。“只有已知可能出现耐药的菌株，并且属于引起感染的致病菌，或引起免疫功能低下患者感染的条件致病菌，才需要做药敏试验，若属于正常菌群的污染菌或与感染无关的细菌则无需试验。”孙长贵说。

当然，也存在着起初对某种抗菌药物敏感的菌株在患者开始治疗后发展成为中介或耐药。

孙长贵建议，此时就应该从身体相同部位分离出相同菌株，进行药物敏感性试验，来检测是否已发展为耐药。

“这种耐药性可在治疗后3~4天内出现，已注意到在用第三代头孢菌素治疗肠杆菌属、枸橼酸杆菌属和沙雷菌属，以及所有抗菌药物治疗铜绿假单胞菌以及喹诺酮类治疗葡萄球菌最常出现上述情况。而金黄色葡萄球菌通常在延长疗程期间对万古霉素敏感菌株可发展为对万古霉素中介。”孙长贵说。

 

 

常规的药敏试验方法包括纸片扩散法、肉汤稀释法、琼脂稀释法和浓度梯度法（E-test），但每种方法都有优缺点和适用性。

“对于常见的需氧快速生长的一些细菌，纸片扩散法和测定MIC方法均适用；而对其他非肠杆菌科细菌，纸片扩散法则不适用，需测定MIC。”孙长贵说，进行药敏试验的细菌都需要执行CLSI M100-S21文件中的解释标准，对于CLSI M100-S21文件中未包括的非常见分离菌或苛养菌抗菌药物试验方法，可参见CLSI 指南M45。而对于还没有解释标准的微生物，通常执行肉汤稀释或琼脂稀释法测定MIC。

试验抗菌药物选择结果评价与解释

 

 

“选择抗生素应该合理、科学、经济、得当，原则上还应根据CLSI推荐的依感染菌的属种来选择抗生素的组别，比如A组为首选药物、U组为只用于尿培养的试验药物。”

 

 

除此之外，孙长贵还提醒选择抗生素还应该注意了解抗菌药物的抗菌谱、某些特殊的耐药机制、抗菌药物的药代动力学特点、流行病学资料、以及菌株的天然耐药性等方面。

通常药敏试验的结果会提示细菌对某种抗菌药物的敏感程度，供临床医生的参考。但是很多检验人员也会在实际的药敏试验过程中遇到一些“奇怪”的问题。比如铜绿假单胞菌对头孢唑啉、氨苄西林或复方新诺明敏感；MRSA对青霉素类敏感等。

“这就需要检验人员细心地找出原因并加以纠正。”孙长贵说，如果检测结果提示“非敏感”，应确证微生物鉴定和药敏试验结果。如果遇到耐庆大霉素的革兰阳性球菌即使出现对阿米卡星、奈替米星敏感，也应报告耐药；葡萄球菌、淋病奈瑟菌等β-内酰胺酶阳性，如测得青霉素类药物敏感，应报告耐药；耐甲氧西林葡萄球菌，应报告对所有β-内酰胺类药物耐药。

而对于未曾报告过、非常见表型，孙长贵建议应确认药敏试验结果和确认菌株鉴定。

 

 

药敏试验的结果出来后，接下来就是临床医生根据药敏试验的结果来选择抗生素，对患者进行积极地治疗。

 

“进行药敏试验，还必须要重视试验中培养基种类及质量、试验用药物的纯度和菌液的浓度、药物的含量及孵育时间等诸多因素的影响。只有确保药敏试验结2011年CLSI M100-S21文件主要更新内容：

 

 

1.对某些表格和附录进行重新命名、编号和安置，体现在19个表格。如： （1）表1.常规试验和报告抗菌药物分组（非苛养微生物），更改为：表1A.常规试验和报告抗菌药物分组（非苛养微生物）。（2）表3.纸片扩散试验—用于监控准确性的质控菌株允许范围（mm）；使用不加血液或其他添加剂的M-H培养基测试非苛养菌，更改为：表3A.纸片扩散：非苛养微生物质控范围（未加添加剂的M-H培养基）。（3）附录B.抗菌药物敏感性试验质量控制菌株，更改为：附录C.抗菌药物敏感性试验质量控制菌株。

 

 

2.删除了某些表格及内容。

 

 

（1）删除表1B，潜在生物恐怖病原菌试验和报告抗菌药物；删除表2I. 霍乱弧菌抑菌圈直径和MIC解释标准；删除表2K.潜在生物恐怖病原菌MIC解释标准（μg/mL）：炭疽芽胞杆菌、鼠疫耶尔森菌、鼻疽伯克霍尔德菌、假鼻疽伯克霍尔德菌、土拉热弗朗西斯菌和布鲁菌；删除表2L.幽门螺杆菌MIC解释标准。删除幽门螺杆菌QC范围和试验条件；删除潜在生物恐怖病原菌QC菌株的QC范围（以前表4C和4D）。上述表格被移到CLSI文件M45。（2）警告表中删除表2A产ESBL肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌、大肠埃希菌和奇异变形杆菌列表内容，目前，修订的头孢菌素折点已发布。（3）删除警告表中表2K鼠疫耶尔森菌列表内容。

3.新增内容

 

 

（1）测试厌氧菌抗菌药物推荐分组（新）表1C。（2）厌氧菌MIC解释标准（新）表2J。（3）增加厌氧菌质量控制范围（琼脂稀释法）作为新表4D；增加厌氧菌质量控制范围（肉汤微量稀释法）作为新表4E。（4）固有耐药—肠杆菌科（新）附录B。（5）各种厌氧微生物累积抗菌药物敏感性报告（新）附录E。

 

 

“结果准确无误，给临床用药提供可靠的治疗依据，才能避免用药不当产生耐药菌株。”孙长贵说。